Por Jayme Fogagnolo Cobra

Em geral, uma das principais queixas do doente reumático é a dor. Em busca de acabar com essa dor, é comum o paciente passar por alguns médicos, tentar alguma medicação, mas ainda não conseguir encontrar a solução para o seu problema. A dor crônica observada nas  doenças reumáticas podem ser devastadoras para quem as sente. Imagine, então, como chega um paciente reumático em nosso consultório, tendo convivido com a dor há muito tempo?

A dor crônica é uma das principais causas de incapacitação para o trabalho, segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS). Segundo o protocolo do Ministério da Saúde, não há dados disponíveis no Brasil sobre a prevalência de dor crônica. Dados norte-americanos mostram que 31% da população têm dor crônica, acarretando incapacidade total ou parcial em 75% dos casos[i].

A reumatologia em si é uma especialidade muito complexa. Vários fatores podem causar dor, mesmo em pacientes que estejam com suas doenças em remissão, por isso o médico precisa exercer esse olhar sistêmico para ver o paciente como um todo. O reumatologista precisa ter habilidade de comunicação para traduzir essa complexidade em informações simples que ajudem o paciente a entender o que está acontecendo no corpo dele e como será o tratamento. Muitas vezes será preciso uma abordagem multidisciplinar e incluir parentes e amigos para oferecer uma rede de apoio, pois as doenças reumáticas podem impactar aspectos físicos, emocionais e sociais.

O atendimento de qualidade passa por acolher esse paciente e compreender como a dor está afetando a sua vida, principalmente porque a dor tem o seu componente de subjetividade. Por meio da conversa, precisamos entender seus hábitos e costumes para saber o que pode vir a contribuir ou a atrapalhar o seu tratamento. O paciente que vem para o consultório quer que você o trate como indivíduo e naquele momento ele quer a sua atenção total. Ele não quer se sentir como um número ou uma estatística.

Aqui na clínica, tudo o que fazemos é pensado para o bem-estar do paciente. O foco é sempre esse. Então, todos os detalhes, desde o recipiente de água, foi pensando no movimento que o paciente vai fazer, até as salas de atendimento no térreo para os pacientes com mobilidade reduzida.

Na reumatologia o tempo é um aliado importante. Um diagnóstico precoce auxilia no prognóstico favorável, inclusive na escolha e no tempo de tratamento. Para o controle da dor, o reumatologista pode indicar o uso de medicamentos e/ou terapias farmacológicas ou não, recomendando, inclusive, a atividade física. Sim, é possível um paciente reumático viver sem dor.

[i] Dor Crônica – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – https://www.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/Dor-Cr–nica—PCDT-Formatado–1.pdf

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

A medicina é uma área que tem aproveitado e muito dos avanços da tecnologia. Nesse artigo, eu trouxe um pouco sobre como as medtechs estão influenciando os sistemas de saúde. No entanto, nenhum avanço substitui a importância de um exame físico minucioso, a boa propedêutica. Nada é mais relevante que a relação entre médico e paciente.

A medicina e os protocolos

Atualmente, os protocolos de atendimento e conduta médica se multiplicaram pela medicina. Eles são a forma encontrada para ter um mínimo de padronização das consultas, dos tratamentos, inclusive para determinar diagnósticos aportar mais segurança, confiabilidade e sob certo ponto de vista, credibilidade. Nas unidades básicas de saúde são utilizados como ferramenta de organização da demanda. Além disso, eles apoiam os médicos na tomada de decisão, porque carregam em si o embasamento dos estudos clínicos, das evidências e até de experiências anteriormente comprovadas. Por isso, o desenvolvimento é trabalhoso.

Os protocolos também foram criados para diminuir a diferença entre as condutas técnicas dos profissionais e minimizar as possibilidades de erro. Mas a prática da medicina não pode se limitar apenas ao conhecimento e aplicação dos protocolos, isso seria bastante limitado e superficial. Não se justificaria todo o investimento para a formação do médico se a profissão fosse apenas isso. O exercício da medicina é muito mais do que isso. Um bom médico tem que ir além, deve ter o embasamento científico e saber aplicá-lo, associando sua experiência e inteligência com o foco no o bem-estar do paciente, observando sempre também o sistema de saúde onde está inserido.

Atendimento humanizado no DNA

Aqui na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra essa visão já está fixada em nosso DNA. É assim desde a época do meu avô, ainda mais em razão da nossa especialidade. Na reumatologia, os exames subsidiarios avançaram muito e são importantes em muitas situações mas estão longe de serem soberanos. As informações que o paciente pode nos dar por meio da anamnese minuciosa e exame físico detalhado, para nós, tem muito mais valor do que uma parafernalha de exames que muitas vezes só oneram o sistema de saúde.

Por vezes comparamos o corpo humano à uma máquina perfeita, mas essa visão mecanicista causa um distanciamento em relação ao paciente. Falar em humanização do atendimento é resgatar a importância do diálogo, quando necessário é preciso envolver a família e entes mais próximos, é considerar o paciente como um todo e não só a doença que está ali para tratar.

Na reumatologia lidamos com pacientes que muitas vezes já passaram por vários médicos de outras especialidades e que estão sofrendo com uma dor que afeta sobremaneira sua qualidade de vida e produtividade. É preciso acolher essa pessoa para compreender seus medos e ansiedades, realizando um grande exercício de empatia para assim poder ajudá-lo com eficiência.

Sei que o acesso à saúde no Brasil sofre as mesmas desigualdades que vemos em nossa sociedade. O país é muito grande e os recursos são limitados. Muitos médicos, assim como os outros profissionais de saúde, sofrem com a falta de condições para oferecer o seu trabalho de maneira adequada, muitas vezes enfrenta múltiplas jornadas, atrasos de salários e falta de insumos básicos. Não estou alheio a esse cenário, mas quando falamos de humanização do atendimento é disponibilizar aquele momento de atenção, é ter uma escuta ativa a respeito do outro, é oferecer apoio e transmitir segurança e confiança a respeito das suas recomendações. É realmente ver a pessoa que está na sua frente.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

Passando os olhos rapidamente, esse título parece conter um paradoxo: como uma tecnologia de atendimento virtual aproxima as pessoas?

A verdade é que se tem uma lição que essa pandemia trouxe para a nossa sociedade é que nós não precisamos estar fisicamente juntos para estar perto. Esse “novo normal” se aplica também a relação médico-paciente.

No artigo passado, eu comentei sobre o déficit de profissionais de saúde no Brasil e falei mais especificamente sobre os reumatologistas. Essa situação não é de hoje. No livro que conta a história da nossa Clínica, vocês podem ver fotos do meu avô atendendo por telefone em meados da década de 1950/1960. Vale lembrar que nessa época telefone era caríssimo e estava disponível para poucos. E por que ele fazia isso?

Porque já nessa época tínhamos pacientes que vinham se tratar na Clínica de todos os cantos do país. O que valia no passado, ainda é válido para os dias atuais: o início do tratamento reumatológico precisa necessariamente de consultas presenciais, porque toda informação que o paciente nos dá é relevante. É importante conhecermos sua história, seus hábitos, e entender suas queixas. Vamos aliar a boa anamnese com os exames clínicos – esses sim avançaram bastante – para formar um diagnóstico e dar início ao tratamento. Com o paciente estabilizado podemos fazer o acompanhamento a distância. Meu avô fazia por telefone. Hoje, com recursos variados, isso se chama telemedicina.

Eu já comentei em diversos artigos que nós, médicos, não podemos esquecer das desigualdades do Brasil. Somos um país em desenvolvimento. Não podemos nos dar ao luxo de incinerar recursos financeiros, principalmente na saúde (seja no setor público ou privado). Precisamos usar a tecnologia a nosso favor. O Conselho Federal de Medicina alterou em março a resolução que trata da telemedicina em caráter excepcional. Espero que esse grande teste que está sendo esse período de pandemia, permita mudar o pensamento de parte da classe médica que via essa modalidade como uma grande ameaça.

As plataformas de telemedicina nos permitem fazer consultas ambulatoriais, triagem, monitoramentos especiais, suporte assistencial, fazer alterações e/ou adaptações na prescrição médica. Ou seja, é uma forma de otimizar tempo e recursos dos médicos e dos pacientes.

Ganha o paciente que consegue sanar suas dúvidas e compreende melhor o andamento do tratamento. Ganha o médico que tem como objetivo principal oferecer os melhores recursos terapêuticos para o seu paciente e diminui as chances do paciente interromper o tratamento no meio. E ganha o sistema pois um paciente tratado adequadamente evita complicações e sequelas no futuro.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

A principal razão para a ênfase nas medidas de isolamento social durante a pandemia é para evitar o colapso dos sistemas de saúde dos países. De modo geral, os sistemas são planejados para atenderem um determinado número de pacientes ao longo de um período estipulado. Ocorre que em momentos de crise como o que estamos vivendo, muita gente fica doente ao mesmo tempo sobrecarregando o sistema até o colapso.

Não basta levantar e equipar hospitais de campanha. É preciso pessoas para operá-los. Não falo só sobre médicos, mas principalmente os profissionais enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, farmacêuticos, entre outros. Saúde não se faz sozinho, na maior parte dos casos, como em UTIs por exemplo, é necessário trabalhar com equipes multidisciplinares. O Brasil ainda tem um problema adicional que é a diferença regional diante de nossas dimensões continentais. Muitos de vocês devem ter visto a dificuldade para contratar profissionais de saúde para os hospitais de campanha em alguns estados.

É preciso dizer que outros países também enfrentam esse mesmo problema. Segundo Relatório lançado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o mundo conta com 28 milhões de profissionais de enfermagem e ainda assim tem um déficit de quase 6 milhões de enfermeiros. Aliás, saúde e bem-estar é o terceiro Objetivo do Desenvolvimento Sustentável (ODS) e um de seus desdobramentos é: “aumentar substancialmente o financiamento da saúde e o recrutamento, desenvolvimento e formação, e conservação do pessoal de saúde nos países em desenvolvimento”.

Trazendo dados do Brasil, a pesquisa “Demografia Médica no Brasil 2018”, mostra que o país tem mais de 450 mil médicos, o que significa 2,18 médicos por mil habitantes. Entretanto, quando falamos  da reumatologia mais especificamente, essa mesma pesquisa mostra que há no Brasil apenas 1,15 especialista por 100 mil habitantes, sendo que 54,8% estão concentrados na região sudeste, como vocês podem ver no mapa abaixo.

Na reumatologia, o diagnóstico precoce faz muita diferença no resultado clínico e nos custos envolvidos com o tratamento. Quando olhamos para esses números, percebemos que para muitos brasileiros essa opção não existe, pois essas pessoas simplesmente não têm acesso ao reumatologista.

Nós somos referência na área há mais de 7 décadas e queremos ajudar a diminuir o problema, dar a nossa contribuição para a comunidade médica e para a sociedade. Estamos trabalhando em materiais para levar informações das doenças reumáticas para médicos clínicos gerais, médicos da família e de outras especialidades em todo o Brasil.  Assim ao examinar um paciente, médicos generalistas podem identificar os primeiros sintomas de uma artrite reumatoide por exemplo. Em breve, escreverei mais sobre essas novidades.

Além disso, eu acredito que o acesso ao reumatologista e a outros especialistas tende a ser ampliado por meio das plataformas de telemedicina. Nessa pandemia, elas ficaram mais populares, pois oferecem a possibilidade da consulta médica sem que o paciente precise se deslocar. Mas a verdade é que essas ferramentas também podem auxiliar a discussão de casos de médicos em todo o país, permitindo que os profissionais de saúde possam consultar uma segunda opinião ou um especialista que não está presente em sua região.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

Nossa clínica é referência na área de reumatologia e sempre fomos conhecidos por aplicar métodos diferentes dos convencionais. A qualidade do atendimento e a inovação fazem parte do nosso DNA. O diagnóstico precoce e o nosso “jeito fora do comum” de tratar os doentes são a base para os nossos resultados clínicos favoráveis e como ficamos conhecidos ao longo dos nossos 75 anos de história. Para chegar a esse marco conciliamos a pesquisa e o atendimento, a inovação e o tratamento, a comprovação científica e a gestão.

Convido vocês a fazer um exercício de olhar para a história. Até o final da década de 90, ainda era defendido o uso de um único remédio para o tratamento de doenças reumáticas com artrite reumatoide por exemplo. E, caso se optasse por outro medicamento, o primeiro seria suspenso e o segundo prescrito de forma sequencial ao anteriormente utilizado.

Aqui na clínica nossos conceitos e estratégias de tratamento eram diferentes. Isso foi sendo passado de geração para geração, começando com meu avô, o Prof. Dr. Castor Jordão Cobra: “para cada doente, quantos remédios forem necessários, em doses baixas, e em combinação”. Para nós, a dosagem personalizada e a associação de diversos medicamentos, com diferentes mecanismos de ação sempre foram relevantes e determinantes para os bons resultados clínicos alcançados, mas principalmente quando aplicados precocemente nas doenças reumáticas, daí a importância do diagnóstico precoce.

“Para cada doente, quantos remédios forem necessários, em doses baixas, e em combinação”

Prof. Dr. Castor Jordão Cobra

Uma outra característica que mantemos no nosso dia a dia é o trabalho em conjunto com o objetivo de compartilhar nosso conhecimento, permitindo a troca e o aprendizado e experiencias entre os médicos. Somos especialistas em reumatologia, mas viemos de diferentes escolas, com linhas de pesquisa diferentes. A medicina é uma ciência, mas não é apenas isso, sofre a influência de diversos fatores, ter a oportunidade de receber os aportes de outros pontos de vista pode complementar um raciocínio clínico. Essas trocas enriquecem o conhecimento prático do médico e quem sai ganhando é o paciente.

Esse compartilhamento de conhecimento ocorre também nos hospitais onde estamos presentes. Atualmente, contamos com mais de 40 médicos, atuando em 8 hospitais em São Paulo, Baixada Santista e ABC Paulista, realizando mais de 6 mil atendimentos por mês. Quando temos diante de nós um paciente queremos conhecê-lo a fundo, conhecer sua história e a história do seu sofrimento. As informações narradas pelo paciente têm muito valor, assim como o exame físico minucioso, a boa propedêutica. Ressalto assim, a importância do médico, do clínico e da humanização no atendimento, fatores essenciais para se chegar a diagnósticos precoces de doenças potencialmente devastadoras .

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

O envelhecimento da população mundial e a mudança de hábitos da nossa sociedade e o aumento da incidência de doenças crônicas têm desafiado a indústria farmacêutica. E, agora em meio a essa pandemia da Covid-19, temos visto uma grande pressão na indústria farmacêutica por um tratamento eficiente ou pelo desenvolvimento de uma vacina. No entanto, a natureza nos ensina que tudo tem o seu tempo, mesmo quando queremos apressá-lo, pesquisa e desenvolvimento (P&D) e testes clínicos exigem, além da inovação tecnológica em si, muita dedicação e muito investimento de tempo e dinheiro.

Patentes

Antes de falar das novas tecnologias, acho importante abrir um parêntesis para falar sobre as patentes. Até chegar a uma nova molécula, quantas tentativas ficam pelo caminho? Algumas poucas tomam um pequeno desvio e se tornam um tratamento eficiente para alguma outra doença diferente do alvo inicial.

Os sistemas de saúde seguem em um equilíbrio delicado para garantir a sua evolução e a sustentabilidades dos diversos players. Pois da mesma forma que é importante garantir acesso aos novos fármacos para boa parte da população, também é de fundamental importância entender que a indústria farmacêutica precisa ter o retorno desse investimento em P&D de modo a garantir a sua perenidade.

Desenvolvendo novos fármacos

Voltando ao nosso ponto principal, o setor de P&D está em constante evolução, principalmente dentro dessa indústria. Estamos  a ver uma importante mudança de foco, dos sintomas para as causas das doenças. Estamos falando de novas terapias genéticas, nanotecnologia, bioengenharia, a chamada tecnologia biológica que pode personalizar desde o remédio, até o tecido das roupas, passando pela comida, cosméticos e muitos outros. Segundo dados da consultoria McKinsey, em 2018, mais de 20 bilhões de dólares foram investidos em tecnologias biológicas. Trabalhar com todas essas novidades exige novas habilidades e capacidades técnicas. Escrevi um pouco sobre esses avanços tecnológicos nesse outro artigo.

Na indústria farmacêutica, podemos ver esse grande impacto na transformação dos processos de desenvolvimento de novos fármacos que vêm sendo de certa forma barateados e  acelerados. Esses processos, além das fases pré-clinica, envolvem a criação do protocolo, seleção e recrutamento dos pacientes, monitoramento clínico, gerenciamento e análise de dados e o desenvolvimento dos artigos.

A começar pela identificação dos pacientes, aumento da diversidade, seleção por diversas fontes, as novas tecnologias de comunicação e a Internet das Coisas (os chamados wearables) permitem o monitoramento praticamente em tempo real e o acesso a um novo volume de informações que influencia diretamente na pesquisa quando estão consolidados. Por outro lado, toda essa comunicação traz preocupação em relação a privacidade dos dados e com os reguladores. De posse desse volume de informações entram as análises preditivas e a inteligência artificial para gerar novos insights que são extremamente valiosos para os pesquisadores alcançarem novas descobertas.

Isso tudo está acontecendo em razão do alto investimento da indústria farmacêutica, da entrada de novos players na cadeia como as startups de saúde e, é claro, do surgimento de novas tecnologias propriamente ditas. Shakespeare escreveu: “Há mais coisas entre o céu e a terra do que pode imaginar nossa vã filosofia”. Eu diria que entre uma ideia e um novo fármaco é a mesma coisa.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

No último artigo publicado aqui, falei sobre a medicina baseada em valor. Por esse ponto de vista, o foco principal da prática médica está no desfecho clínico. É importante ter esse conceito bem claro, principalmente quando se faz a análise do ecossistema do setor de saúde que envolve grandes players, tais como: o Sistema Único de Saúde (SUS), as grandes redes hospitalares privadas, as operadoras de planos de saúde, a indústria farmacêutica. Cada um tem seu objetivo e uma alta compreensão do seu papel nessa cadeia. O médico está inserido nesse ecossistema, no entanto, nem sempre ele tem consciência da sua influência.

O jovem, em geral, busca uma faculdade que lhe ofereça uma boa estrutura para que ele se torne um profissional de destaque. O jornal Folha de S. Paulo criou inclusive um Ranking das Melhores Faculdades Medicina. Passando os olhos rapidamente, você percebe que em sua maioria são universidades públicas e, sem dúvida nenhuma, muito conceituadas.

O fato é que o médico no Brasil termina a graduação, ou mesmo a residência, com uma formação muito técnica, restrita mesmo ao conhecimento tradicional médico, naquilo que é ensinado a ele. É isso que precisamos transformar. Faltam conhecimentos administrativos que são tão necessários para entrar nessa briga de cachorro grande que é o setor de saúde. Na minha opinião, esse é um grande gargalo da formação dos médicos, essa ausência de um amplo conhecimento de gestão e do cenário socioeconômico que a atividade do médico está diretamente inserida. Por não ter essas outras competências, que vão além da medicina, o médico acaba por ceder à interferência de outros players na assistência à saúde que não possuem a perspectiva médica, mas estritamente administrativa do negócio. Isso acaba por infuenciar muito o desempenho do médico, o tratamento do paciente e o defecho clínico alcançado.

Vamos usar a reumatologia como exemplo e voltar aos fármacos imunobiológicos. Qual é o nosso objetivo quando tratamos um doente com artrite reumatoide? Buscamos a remissão, de forma que esse doente não evolua com sequelas, diminuindo ou até mesmo eliminando as complicações para, consequentemente, reduzir as limitações e aumentar a longevidade desses doentes. Existe uma série indicadores para monitorar a atividade da doença, que são baseados em dados clínicos e laboratoriais. Eles mostram se doença está em remissão ou não. O ponto central dessa análise é que podemos chegar a esse resultado por vários caminhos, por diversas estratégias de tratamento. É possível chegar nesse objetivo com um investimento de cem mil reais por ano ou com investimento de dez mil reais por ano. É por essa razão que o médico precisa saber fazer a gestão de recursos de forma adequada, para que no momento da tomada de decisão ele saiba quando será preciso fazer uso de um recurso mais oneroso, ou quando é possível utilizar um outro menos impactante para o sistema para chegar ao mesmo desfecho clínico, que é a doença em remissão.

Revivendo frases lacradoras: “saúde não tem preço, mas tem custo!” O médico contemporâneo no Brasil tem que estar habituado a esse cenário. A medicina avança a passos largos e é importante o médico estar envolvido com pesquisa e estar sempre atualizado, mas ele não pode se furtar a responsabilidade de desenvolver outras competências para assumir o papel que lhe cabe como pivô central da assistência à saúde. É preciso mudar o mindset atual e começar a valorizar a remuneração dos serviços médicos e hospitalares pelos resultados.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

Na semana passada, falei um pouco sobre os tratamentos dos doentes reumatológicos com fármacos imunobiológicos no contexto da epidemia da COVID-19. Hoje, quero voltar a esse tema, pois esses fármacos têm uma grande importância no tratamento das doenças reumatológicas e, ao mesmo tempo, são um bom exemplo da evolução da tecnologia em favor da saúde.

 Fármacos Imunobiológicos

O tratamento com os fármacos imunobiológicos na reumatologia é relativamente recente. Esses medicamentos estão disponíveis desde a virada do milênio. Só a partir de 2012, eles foram integrados ao Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que tem garantido a cobertura desses tratamentos, para algumas doenças, pelas operadoras de saúde suplementar.

A indústria farmacêutica investe pesado na descoberta e produção de moléculas que são produzidas a partir da manipulação genética de certas populações celulares que determinam a transcrição de proteínas que são isoladas e purificadas e se tornam os fármacos imunobiológicos, que, por sua vez, atuam na modulação do sistema imunológico e da resposta inflamatória nas doenças imunoinflamatórias. É o resultado de muita pesquisa e inovação a favor da saúde. Já escrevi em algum momento aqui que das 5 marcas de maior faturamento da indústria farmacêutica no mundo, 4 são fármacos imunobiológicos utilizados para o tratamento de artrite reumatoide, espondilite anquilosante e artrite psoriática.

Eu tive a oportunidade, de visitar uma fábrica de imunobiológicos na Holanda há aproximadamente 15 anos. O que vi na época foi uma estrutura extremamente complexa, futurista mesmo, com um elevadíssimo grau de tecnologia envolvido e um rígido controle de qualidade. Todo esse investimento consegue produzir remédios inovadores, eficientes e seguros sim, mas por outro lado, de altíssimo custo.

São tratamentos que podem acarretar custos estratosféricos. Algo em torno de R$ 50 e R$ 100 mil reais por ano por paciente, podendo se estender por um período de tempo indeterminado, já que estamos a falar do tratamento de doenças crônicas e evolutivas.

 Custos X resultados

Eu acredito que o ponto-chave aqui não é o uso da tecnologia em si, mas como utilizá-la de forma racional considerando custo e resultado. Vamos pegar o caso de um paciente com artrite reumatoide, por exemplo. Ainda não há definição sobre o tempo de tratamento desse paciente. Por tratar-se de doença crônica e evolutiva, teoricamente o tratamento deve se dar pela vida toda. Podemos tratá-lo com o medicamento imunobiológico, mas por quanto tempo conseguiremos manter esse tratamento de alto custo?

Uma das preocupações da Cobra Reumatologia é tentar garantir o acesso da maior parte das pessoas que necessitam dessa tecnologia com sustentabilidade para os sistemas de saúde.

Quando estivemos na Alemanha, Camille e eu, contribuímos com uma pesquisa liderada pelo Prof. Georg Schett, Chefe do Departamento de Reumatologia e Imunologia da Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nuremberg (FAU), denominada RETRO: Relapsing Treatment Rheumatoid Arthritis. Um dos resultados observado foi a redução de mais de 60% do custo do tratamento em um determinado grupo de pacientes que estavam em uso de imunobiológicos. Isso foi possível pela redução das doses dos imunobiológicos ou até mesmo suspenção do tratamento, em pacientes que estavam em remissão completa e sustentada por mais de um ano.

Reforçamos o conceito de que quanto mais precoce é o início do tratamento, seja com imunobiológico ou não, mais rápida e sustentada é a remissão da doença. Assim, é maior a probabilidade de se conseguir retirar o tratamento no prazo de um ou dois anos e, ainda assim, manter a remissão da doença por um longo período de tempo. Então, ao invés do doente passar muitos anos, ou indefinidamente, em tratamento com imunobiológicos, é possível atingirmos o desfecho clínico (remissão sustentada da doença) com tratamento por um período relativamente mais curto, desde que iniciado muito precocemente, com dois ou três meses de início da doença.

Os inúmeros desdobramentos do RETRO são bons referenciais para a introdução da prática da “reumatologia baseada em valor”:

• O doente atinge o desfecho desejado: a doença controlada, em remissão sustentada com a menor quantidade de remédios pelo menor tempo possível.
• A indústria farmacêutica continua tendo o estímulo para desenvolver novos fármacos;
• As fontes financiadoras dos sistemas de saúde conseguem reduzir os seus custos, entregando melhores resultados aos seus clientes.

Para saber mais sobre os resultados do RETRO, acesse os artigos publicados:

1.      Relapse rates in patients with rheumatoid arthritis in stable remission tapering or stopping antirheumatic therapy: interim results from the prospective randomised controlled RETRO study

https://ard.bmj.com/content/75/1/45.short

 2.      Antimodified protein antibody response pattern influences the risk for disease relapse in patients with rheumatoid arthritis tapering disease modifying antirheumatic drugs

https://ard.bmj.com/content/76/2/399?papetoc=&utm_source=TrendMD&utm_medium=cpc&utm_campaign=ARD_TrendMD-1

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

Apesar dos primeiros estudos com a família do Coronavírus terem surgido em meados da década de 1960, a sua variação SARS-CoV-2, é muito nova e os cientistas ainda divergem um pouco sobre a sua origem. O primeiro alerta da Organização Mundial da Saúde (OMS) para a Covid-19 foi emitido em 31 de dezembro de 2019. Por isso, é natural que surjam muitas dúvidas a respeito e na área da reumatologia, que é o nosso foco, não é diferente. A principal delas é se os doentes reumáticos deveriam ou não continuar os seus tratamentos e, logo em seguida, também veio a polêmica sobre a cloroquina.

O Prof. Georg Schett, responsável pelo Departamento de Reumatologia e Imunologia da Friedrich-Alexander-University Erlangen-Nuremberg (FAU), nosso consultor e parceiro na área científica, que gentilmente escreveu o prefácio do nosso livro “A Família Cobra, a Medicina e a Reumatologia – 75 anos de Paixão, Tradição e Inovação”, divulgou recentemente na conceituada revista Nature a prévia de uma revisão que esclarece alguns mitos que têm sido criados em relação ao tratamento das doenças reumáticas.

 Tratamentos com fármacos imunobiológicos

No tratamento de doenças como Artrite Reumatoide e Espondiloartrites podemos utilizar medicamentos chamados imunobiológicos. São fármacos que ajudam a modular e/ou inibir a inflamação causada no organismo por doenças autoimunes. Para alguns, os pacientes que fazem uso desse tratamento são classificados genericamente como imunossuprimidos e, portanto, em um momento de pandemia como o que estamos vivendo, os tratamentos deveriam ser suspensos. Porém, o que eu penso e o que a ciência tem nos mostrado é que a realidade não é bem assim. Nós na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra e nos 8 hospitais onde somos responsáveis pelo serviço de reumatologia, não temos orientado nossos pacientes a interromperem seus tratamentos durante a epidemia.

A infecção por SARS-CoV-2 eleva muito a quantidade de citocinas pró-inflamatórias na pessoa doente. Segundo o estudo liderado pelo Prof. Georg Schett, alguns pacientes com COVID-19 expressam uma avalanche de citocinas criando um estado hiperinflamatório desencadeado por essas infecções virais.

Imunobiológicos em relação à COVID-19

Os tratamentos com imunobiológicos diminuem a ação ou a expressão de algumas citocinas que estão envolvidas na resposta inflamatória. E exatamente por conta dessa propriedade, em relação ao novo coronavírus, em pessoas que estão sob tratamento com esses fármacos, há diminuição da cascata inflamatória deflagrada pela ação do vírus, mas não há interferência nos processos de eliminação e de formação de imunidade contra o vírus. Essas citocinas são críticas para a resposta inflamatória do organismo contra o coronavírus, que são um dos pilares moleculares das manifestações clínicas catastróficas observadas e, em alguns casos, o paciente pode vir a ter a infecção, criando anticorpos, porém com sintomas muito mais leves do que o esperado.

Esses estudos nos ajudarão a entender melhor o impacto do COVID-19 em pacientes com doenças imunoinflamatórias e traçar novas estratégias de inibição de citocinas.

Sabemos da urgência de encontrar um tratamento eficiente ou uma vacina para a COVID-19, mas a ciência precisa de tempo. Nós, da Cobra Reumatologia, estamos conduzindo aqui no Brasil, com o apoio do Hospital Santa Paula e do DASA, um estudo já aprovado pela CONEP que está a monitorar o comportamento clínico e laboratorial dos doentes reumatológicos em tratamento durante esse período de epidemia do novo coronavírus. Os resultados ainda são preliminares, mas bastante animadores e serão publicados em breve.

Para ler o artigo completo do Prof. Dr. Georg Schett, acesse: https://www.nature.com/articles/s41577-020-0312-7

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

Com esse artigo, começo uma série de análises sobre os principais stakeholders do mercado de saúde no Brasil. Hoje, meu foco fica com os planos de saúde e o SUS.

O Brasil criou o Sistema Único de Saúde em 1988. Até então a população ou pagava pelos serviços médicos, ou quem era trabalhador contratado pelo regime de CLT tinha acesso ao chamado INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social), que funcionava junto com o INPS, ou era atendido por instituições de caridade como as Santas Casa de Misericórdia, onde meu avô começou a praticar a medicina. 

Vale ressaltar que, assim como a previdência, as questões sobre o sistema público de saúde são complicadas em todos os países, inclusive os mais ricos,  haja vista as idas e vindas entre democratas e republicanos sobre o “Obamacare” (a Lei de Proteção e Cuidado ao Paciente) nos EUA.

Voltando ao Brasil, o direito à saúde universal e gratuita foi adquirido com a constituição e rapidamente ganhou dimensões gigantescas. Segundo dados do próprio governo, “em 2018, o SUS realizou quase 4 bilhões de procedimentos ambulatoriais, 11,6 milhões de internações, 1,4 bilhão de consultas e atendimentos e 900 milhões de exames”. Cerca de 160 milhões de brasileiros dependem exclusivamente do SUS. O orçamento da União, em 2018, previa um gasto de R$ 131,5 bilhões. 

Nos últimos 20 anos, o custo para tratamento dos doentes reumáticos, principalmente aqueles que estão em tratamento por doenças imunoinflamatórias, tem sofrido elevações vertiginosas, principalmente pela incorporação de novas tecnologias como por exemplo os fármacos chamados de modificadores de doença imunobiológicos (DMARDib). Hoje, os fármacos imunobiológicos para o tratamento das doenças imunoinflamatórias representam em torno de 25% do custo com todos os fármacos de alta complexidade no SUS. O custo com cada doente em tratamento com esses fármacos pode variar de R$ 15.000,00 a mais de R$ 50.000,00/ano de tratamento.

Do ponto de vista de negócios, são números para empresa nenhuma botar defeito. É justamente essa dimensão gigantesca o principal desafio do nosso sistema público de saúde. A gestão precisa ser extremamente precisa, pois a menor das decisões ainda representa um grande impacto. Quando a gestão não é bem-feita, chegamos a um cenário de gasto alto com serviços de qualidade ruim. É como encher uma piscina com o ralo aberto.

Do outro lado, estão os planos de saúde, regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). De acordo com os números mais recentes, 47 milhões de brasileiros têm acesso a esses serviços, porém com a crise financeira e o aumento do número de desempregados, cerca de 3 milhões de pessoas perderam o acesso aos planos desde 2015. Num cenário que os planos empresariais correspondem a 67% do total.

As empresas reclamam do aumento dos custos com planos de saúde, a previsão para esse ano é de um aumento de 17%, o que faz com que atualmente seja um dos benefícios mais caros oferecidos para os colaboradores. Do outro lado, médicos e hospitais reclamam que são obrigados a se encaixar nas tabelas de preços das operadoras que preveem descontos altos. E quem fica perdido nesse território são os pacientes.

Mais uma vez a administração desse ecossistema é de grande complexidade. Algumas empresas têm adotado o modelo de coparticipação com seus empregados, visando o estímulo ao uso racional do plano de saúde. As companhias de plano de saúde e hospitais, por sua vez, têm renegociado os modelos de remuneração ou têm buscado a verticalização da atividade fim para ter maior controle de custos. No futuro, abordarei esses assuntos com maior profundidade novamente.

No próximo artigo, analisarei o papel dos hospitais e os médicos.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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