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Category: Saúde

28 de abril de 2020 by cobrareumatologia 0 Comentários

Reumatologia e a Covid-19: Pesquisas na Alemanha e Brasil

Por Jayme Fogagnolo Cobra

Apesar dos primeiros estudos com a família do Coronavírus terem surgido em meados da década de 1960, a sua variação SARS-CoV-2, é muito nova e os cientistas ainda divergem um pouco sobre a sua origem. O primeiro alerta da Organização Mundial da Saúde (OMS) para a Covid-19 foi emitido em 31 de dezembro de 2019. Por isso, é natural que surjam muitas dúvidas a respeito e na área da reumatologia, que é o nosso foco, não é diferente. A principal delas é se os doentes reumáticos deveriam ou não continuar os seus tratamentos e, logo em seguida, também veio a polêmica sobre a cloroquina.

Prof. Georg Schett, responsável pelo Departamento de Reumatologia e Imunologia da Friedrich-Alexander-University Erlangen-Nuremberg (FAU), nosso consultor e parceiro na área científica, que gentilmente escreveu o prefácio do nosso livro “A Família Cobra, a Medicina e a Reumatologia – 75 anos de Paixão, Tradição e Inovação”, divulgou recentemente na conceituada revista Nature a prévia de uma revisão que esclarece alguns mitos que têm sido criados em relação ao tratamento das doenças reumáticas.

 Tratamentos com fármacos imunobiológicos

No tratamento de doenças como Artrite Reumatoide e Espondiloartrites podemos utilizar medicamentos chamados imunobiológicos. São fármacos que ajudam a modular e/ou inibir a inflamação causada no organismo por doenças autoimunes. Para alguns, os pacientes que fazem uso desse tratamento são classificados genericamente como imunossuprimidos e, portanto, em um momento de pandemia como o que estamos vivendo, os tratamentos deveriam ser suspensos. Porém, o que eu penso e o que a ciência tem nos mostrado é que a realidade não é bem assim. Nós na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra e nos 8 hospitais onde somos responsáveis pelo serviço de reumatologia, não temos orientado nossos pacientes a interromperem seus tratamentos durante a epidemia.

A infecção por SARS-CoV-2 eleva muito a quantidade de citocinas pró-inflamatórias na pessoa doente. Segundo o estudo liderado pelo Prof. Georg Schett, alguns pacientes com COVID-19 expressam uma avalanche de citocinas criando um estado hiperinflamatório desencadeado por essas infecções virais.

Imunobiológicos em relação à COVID-19

Os tratamentos com imunobiológicos diminuem a ação ou a expressão de algumas citocinas que estão envolvidas na resposta inflamatória. E exatamente por conta dessa propriedade, em relação ao novo coronavírus, em pessoas que estão sob tratamento com esses fármacos, há diminuição da cascata inflamatória deflagrada pela ação do vírus, mas não há interferência nos processos de eliminação e de formação de imunidade contra o vírus. Essas citocinas são críticas para a resposta inflamatória do organismo contra o coronavírus, que são um dos pilares moleculares das manifestações clínicas catastróficas observadas e, em alguns casos, o paciente pode vir a ter a infecção, criando anticorpos, porém com sintomas muito mais leves do que o esperado.

Esses estudos nos ajudarão a entender melhor o impacto do COVID-19 em pacientes com doenças imunoinflamatórias e traçar novas estratégias de inibição de citocinas.

Sabemos da urgência de encontrar um tratamento eficiente ou uma vacina para a COVID-19, mas a ciência precisa de tempo. Nós, da Cobra Reumatologia, estamos conduzindo aqui no Brasil, com o apoio do Hospital Santa Paula e do DASA, um estudo já aprovado pela CONEP que está a monitorar o comportamento clínico e laboratorial dos doentes reumatológicos em tratamento durante esse período de epidemia do novo coronavírus. Os resultados ainda são preliminares, mas bastante animadores e serão publicados em breve.

Para ler o artigo completo do Prof. Dr. Georg Schett, acesse: https://www.nature.com/articles/s41577-020-0312-7

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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24 de abril de 2020 by Cobra Reumatologia 0 Comentários

A reumatologia identificando oportunidades: nossa atuação nos hospitais

Por Jayme Fogagnolo Cobra

A economia do Brasil e do mundo está passando por um grande abalo nesse momento. Sair dessa crise vai exigir de todos nós um novo olhar e novas soluções para as empresas, sejam elas pequenas, médias ou grandes, em praticamente todos os setores. Por isso, resolvi contar uma parte da nossa história recente na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra , compartilhar um caminho diferente que tomamos há pouco mais de 10 anos e o que aprendemos com isso e assim,  de alguma forma, provocar a criatividade para encontar novos horizontes e soluções para os desafios cada vez mais complexos que se avizinham. Mas antes, é preciso contextualizar.

A especialização na administração e na medicina

A medicina é talvez uma das profissões mais antigas que a nossa sociedade conhece. No Egito antigo bem como no extremo oriente já existiam relatos de médicos especialistas. Todavia essa forma de especialização como conhecemos hoje começou no século XVIII com o avanço da ciência. No início, o médico recém formado, somente após acompanhar um outro médico mais experiente (um tutor), treinar e estudar com ele durante muitos anos,  podia se dizer especialista em algua área da medicina. Só depois, nas décadas de 1960-1970 começaram a surgir as primeiras residências médicas.

Por outro lado, a administração é bem mais recente que a medicina. Ainda assim desde o princípio das Teorias da Administração já se falava na divisão das tarefas e, por conseguinte, na especialização. Talvez o melhor exemplo seja a cena clássica de Chaplin enlouquecendo de tanto apertar parafusos no filme Tempos Modernos. No cerne estava a preocupação com a racionalidade do trabalho para ser cada vez mais eficiente, assegurando a qualidade e a organização dos processos.

Como era a reumatologia

A reumatologia, aqui no Brasil, teve inicio na década de 1950, sempre foi uma especialidade exercida basicamente em consultório. Resgatando um pouco da trajetória da nossa Clínica, o meu avô, Prof. Dr. Castor Jordão Cobra teve muito sucesso em sua carreira, conseguiu construir um grande consultório, com uma enorme clientela, que ele conciliou com outras atividades, principalmente as acadêmicas. Naquela época ele utilizava muito a internação hospitalar como rotina para realizar alguns exames diagnósticos e iniciar determinados tipos de tratamentos que necessitassem de monitoramento pelo médico.

O tempo foi passando, os fármacos evoluíram e ficaram cada vez mais seguros, os exames subsidiários passaram a ser mais acessíveis e o acesso ao reumatologista começou a ficar mais frequente. Diante disso, os diagnósticos se tornaram mais precoces e conseguíamos iniciar os tratamentos com mais segurança. Logo, percebemos que, dependendo do caso, não precisávamos de doses tão altas dos medicamentos e começou a diminuir bastante a necessidade de internação.

A partir da década de 1980, começamos a deixar de frequentar os hospitais. Não havia mais necessidade de expor o paciente ao ambiente hospitalar, correndo risco de infecção e onerando desnecessariamente o sistema de saúde, já que conseguíamos obter os mesmos desfechos clínicos tratando de forma totalmente ambulatorial. Por um lado isso foi positivo, mas por outro, gerou um problema: a ausência do reumatologista no hospital.

A oportunidade identificada

Então, ao longo da década de 1990 e início dos anos 2000, a grande maioria dos reumatologistas atuantes, dedicavam-se aos seus consultórios ou hospitais-escola. Era raro encontrar um reumatologista atuando em hospitais de mercado. Quando eventualmente um paciente era internado via pronto-socorro com alguma doença reumática, a maioria dos hospitais tinham dificuldade em acionar um reumatologista para acompanhar o caso internamente. Na época, eu como gestor de um grande hospital em São Paulo, senti na pele essa dificuldade e pensava em como poderia ajudar nesse processo. 

Foi então que surgiu a ideia de criar serviços de reumatologia dentro dos hospitais com a prestação de serviço bastante ampla dentro da especialidade, disponibilizando uma equipe de especialistas presentes no hospital todos os dias para atendimento ambulatorial, interconsultas, acompanhamento dos doentes internados para a reumatologia outras especialidades, UTIs e monitoramento dos tratamentos. Uma solução para que todos os players do sistema pudessem se beneficiar. 

Nós conseguimos oferecer toda a experiência e padrões de atendimento desenvolvidos por mais de 7 décadas na da Clínica de Reumatologia Prof. Castor Jordão Cobra aos pacientes e operadoras de planos de saúde,  uma vez que passamos a atende-los, dentro dos hospitais, o que não seria possível na nossa Clínica. 

Desta forma foi possível ampliar as atividades da nossa Clínica e ampliar o acesso dos doentes reumáticos ao nosso tratamento e acompanhamento, por meio dos serviços prestados nos hospitais.

Os hospitais passaram a ter um serviço que eles não tinham, com  ambulatórios pujantes, liderados por médicos experientes, renomados e pesquisadores de ponta, com a credibilidade conquistada nas mais de 75 anos de funcionamento da nossa Clínica e que gerava desdobramentos principalmente na cadeia de tratamentos. Com isso, os hospitais passaram a ter acesso à uma cadeia de valor importante, pois os tratamentos dos doentes reumatológicos, naquela época, eram realizados normalmente dentro de clínicas de oncologia e em clínicas de infusão de medicamentos.

As estruturas hospitalares em todos os seus aspectos, treinamento contínuo dos profissionais envolvidos, gestão da qualidade e certificações nacionais e internacionais como a JCI por exemplo, que são a realidade nos hospitais onde estamos inseridos, fazem uma grande diferença positiva que garante maior segurança aos doentes em tratamento e transparência em todos os processos que envolvem esses tratamentos de alto custo.

Por isso, também, decidimos ir por esse caminho e não abrir um centro de infusão próprio, como muitos fizeram na mesma época.  

Resultados que falam por si

Expandimos esse modelo de negócio e, hoje, somos responsáveis pelos serviços de reumatologia de 8 hospitais em São Paulo, ABC e Santos. São mais de 25 mil doentes em tratamento dentro dos hospitais, por meio de inúmeras operadoras de planos de saúde credenciadas a estes hospitais. Acreditamos que essa experiência possa ser um caminho possível para outras especialidades médicas. Vamos acompanhar essa evolução.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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24 de abril de 2020 by Cobra Reumatologia 0 Comentários

Saúde como investimento

Por Jayme Fogagnolo Cobra

O mercado de saúde sempre apresentou grandes números do ponto de vista de negócios e vinha crescendo de forma significativa, antes do advento da pandemia do novo coronavírus. Em 2019, somente no Brasil, esse mercado ultrapassou a marca de 80 operações de fusão e aquisição – uma cifra considerável tendo em vista que apenas 25% da população tem acesso a planos de saúde. No mundo, os fundos de venture capital investiram cerca de 8,9 bilhões de dólares nas empresas voltadas para inovação em saúde. Nos EUA, cinco operações de IPO dessas empresas levantaram cerca 1,4 bilhão de dólares.

Avanços históricos

Ainda que estejamos passando por um momento de grande estresse, não podemos perder de vista a perspectiva histórica, avançamos muito na medicina, no entendimento do corpo humano, na tecnologia para diagnósticos, nos tratamentos e fármacos. 

O fato é que os sistemas de saúde, no Brasil e ao redor do mundo, conseguiram aumentar não só a qualidade, mas também a expectativa de vida. O Japão, por exemplo, ultrapassou a incrível marca de 70 mil pessoas com mais de 100 anos. O Brasil passou pelo boom demográfico e virou sua pirâmide etária deixar de ser pirâmide. Hoje, contamos com mais de 28 milhões de brasileiros acima de 60 anos. Número que só tende a crescer com o passar dos anos.

A tecnologia na saúde

Esses avanços econômicos e sociais não significam que esteja tudo perfeito, pelo contrário vemos muitas reclamações sobre os sistemas de saúde e o aumento dos custos com as despesas médias. Se o mote da maioria dos empreendedores é encontrar a solução para um problema, no setor de saúde problemas é o que não faltam. Por isso, vemos uma explosão de startups voltadas a gestão hospitalar chamadas medtechs. Vemos também uma explosão de startups voltadas ao paciente, às pessoas que buscam o bem-estar e a medicina preventiva, chamadas de healthtechs. Com isso, grandes laboratórios e empresas da área médica passaram a se ver como empresas de tecnologia, pois consideram que nosso setor pode ser o próximo a passar por uma disrupção.

A digitalização de dados, prontuários de pacientes e até receitas médicas é o primeiro passo para uma economia de recursos gigantesca. As redes sociais, os aplicativos e a internet das coisas (IoT) serão utilizadas para estimular o desenvolvimento de um estilo de vida mais saudável e reduzir o impacto das doenças crônicas, auxiliar com as questões de saúde mental, e trabalhar a prevenção. A telemedicina será usada para aumentar o acesso aos serviços de saúde, consultas e diagnósticos (análise de exames à distância), e melhorar o monitoramento de pacientes, aspectos fundamentais num país de dimensões continentais como o nosso. Do ponto de vista da gestão veremos sistemas que utilizarão o big data e a inteligência artificial para desenvolver análises preditivas em relação aos registros médicos, tratamentos e medicação, transmissão de doenças e controles de epidemias. Além é claro da tecnologia utilizada aprimorar a administração de custos e receitas das empresas de saúde.

Acredito que essa seja uma das maiores lições que vamos tirar como humanidade dessa pandemia de Covid19: a saúde tem de ser vista como investimento, pois para que os avanços continuem a ocorrer é preciso investir em pesquisa, em tecnologia, em pessoas.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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1 de abril de 2020 by Cobra Reumatologia 0 Comentários

O que podemos aprender com a Alemanha

Por Jayme Fogagnolo Cobra

A pandemia do novo coronavírus, COVID-19, não é a primeira que a humanidade enfrenta, mas é talvez a primeira dessa magnitude que a nossa geração e a geração de nossos pais testemunha. Acontecimentos como esse mostram que temos uma condição de vulnerabilidade como espécie, como civilização e como sociedade. Esse cenário nos ensina que precisamos trabalhar e nos preparar para episódios assim, porque cedo ou tarde vai acontecer novamente, mas com todos os avanços tecnológicos no mundo e na medicina, acredito que é possível lidar com situações críticas melhor estruturados.

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), a pandemia do Coronavírus já chegou em 202 países, com milhares de infectados no mundo todo e com o número de mortes em crescimento. Os números realmente assustam, mas no meio desse caos um país tem se destacado por enfrentar essa doença com mais serenidade: a Alemanha.

Alemanha

De acordo com dados mais recentes, a Alemanha começa a dar sinais de que está conseguindo estabilizar a curva de crescimento de casos da COVID-19. A experiência alemã tem chamado a atenção principalmente pela baixa taxa de letalidade quando comparada a outros países europeus.

Camille e eu moramos na Alemanha por três anos, enquanto ela fazia seu pós-doutorado na FAU e, nesses últimos dias, temos conversado constantemente com nossos amigos médicos que vivem lá. 

Respeito ao isolamento

O cenário é diferente mesmo. Os alemães estão respeitando muito o isolamento, quase não se vê ninguém nas ruas e, quando veem, são profissionais de saúde que estão indo para o trabalho. Eles estão conseguindo tratar todo mundo e atuando com solidariedade, recebendo inclusive pacientes da Itália e da França.

Além do isolamento e do maior número de leitos de UTI com respiradores, alguns dados chamam a atenção na Alemanha. A média de idade dos infectados é de 47 anos, muito mais jovens que média italiana. Como vemos diariamente na imprensa, os idosos estão mais propensos a desenvolver as formas mais graves da doença, mas esse dado dos pacientes traz mais uma variável para a mesa: a Alemanha tem seguido a diretriz da OMS de testar o maior número possível de pessoas. Ao fazer isso, a Alemanha conseguiu perceber o surto mais cedo e impedir que os jovens e pacientes assintomáticos propagassem ainda mais a doença.

Analisando outros pontos

Indo além da questão da pandemia, acho que vale analisar outros pontos. Todas as cidades alemãs, em geral, contam com bons equipamentos hospitalares

A cada cinco ou dez anos, os alemães costumam renovar seus equipamentos, assim como reformam constantemente as instalações dos hospitais. Essa é uma filosofia da sociedade, eles sempre conseguem manter tudo muito organizado, funcionando, antevendo alguma necessidade. E isso é para o país como um todo, em todas as áreas. Quando morávamos lá, recebemos um comunicado dizendo que a rua de nossa casa iria ficar fechada por sete dias para uma reforma. Em uma semana, eles reconstruíram a rua: asfalto, cabeamento, calçadas. Então, eu me perguntei: a rua está nova, por que estão fazendo isso? Pesquisei e descobri que essa é uma rotina deles. A cada cinco anos eles refazem a rua, a estrutura toda, encanamento de gás, de água, tudo de forma preventiva. E essa é a filosofia para tudo, inclusive para o setor saúde, para os hospitais.

Brasil

Mas nossa situação aqui no Brasil não é tão crítica quanto se possa pensar. O Brasil é o 3º país do mundo em relação ao número de leitos de UTI a 100 mil habitantes. Fica trás apenas de EUA e Alemanha. Certamente não temos a distribuição regional que gostaríamos, mas temos um sistema de saúde que está bem dimensionado para as necessidades normais. 

O problema é que uma pandemia como essa é algo fora do normal. O vírus é muito transmissível, o que faz com que muita gente fique doente ao mesmo tempo. Para essas situações, que se assemelham a um período de guerra, são criados os hospitais de campanha. Medida que vem sendo tomada por algumas cidades no Brasil. Vimos isso também na China com a construção de dois hospitais feita muito rapidamente.

Na imagem o gráfico mostra o Brasil no 3º lugar em leitos de UTI, atrás de EUA e Alemanha

Tenho certeza que nós vamos tirar importantes lições dessa pandemia. A sociedade precisará rever uma série de coisas: o crescimento desordenado das cidades, a falta de desenvolvimento regional, a falta de manutenção e planejamento e até mesmo os procedimentos para lidar com as externalidades. É uma discussão muito ampla e que não pode ser esquecida quando essa crise passar.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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31 de março de 2020 by Cobra Reumatologia 0 Comentários

A Covid-19 e as doenças reumáticas

Nós da Cobra Reumatologia fizemos um vídeo especial para tirar as dúvidas em relação às doenças reumáticas e o novo Coronavírus! Informação e conscientização são fundamentais nesse momento! Conhece alguém que tem uma doença reumática? Compartilhe esse vídeo.

27 de março de 2020 by Cobra Reumatologia 0 Comentários

As mudanças que a COVID-19 trouxe para a Cobra Reumatologia

Por Jayme Fogagnolo Cobra

A pandemia do novo coronavírus, COVID-19, não é a primeira que a humanidade enfrenta, mas é talvez a primeira dessa magnitude que a nossa geração e a geração de nossos pais testemunha. Acontecimentos como esse mostram que temos uma condição de vulnerabilidade como espécie, como civilização e como sociedade. Esse cenário nos ensina que precisamos trabalhar e nos preparar para episódios assim, porque cedo ou tarde vai acontecer novamente, mas com todos os avanços tecnológicos no mundo e na medicina, acredito que é possível lidar com situações críticas melhor estruturados.

É claro que com a pandemia nossas rotinas mudaram, mas na Clínica Prof. Dr. Castor Jordão Cobra, mudou menos do que as pessoas imaginam. Na clínica, adotamos as seguintes medidas imediatas: dispensamos todos os funcionários que têm idade acima de 60 anos da ida e vinda do consultório. Estão todos em casa, por prevenção. Também mudamos nossos horários e estamos trabalhando das 10h00 às 17h00. Alteramos o fluxo de entrada de pacientes na clínica e aqui vale detalhar um pouco mais.

Quando recebemos uma pessoa, a primeira coisa que é perguntado, ainda na porta, é se ela está com algum sintoma respiratório: tosse, falta de ar ou febre. Se tiver, é imediatamente fornecida uma máscara e essa pessoa é levada para uma sala especial que designamos nas instalações da clínica. Então, um médico de nossa equipe examina esse paciente e orienta em relação aos cuidados ele ou ela deve ter. Num cenário de consulta médica ambulatorial, se a pessoa está sintomática, não vai ser atendida naquele momento. Poderá ou não ser encaminhada a um hospital, dependendo de cada caso, e, se houver necessidade de isolamento, será acompanhada remotamente via telemedicina.

Aliás, a telemedicina tem se tornado uma ferramenta fundamental nesse período. Não só para os doentes que apresentam algum sintoma respiratório, mas para todos os nossos pacientes reumáticos que estão receosos de sair de casa. Desde o ano passado nós atendemos por meio da Conexa Saúde, mantendo prontuários atualizados, auxiliando em segunda opinião para outros profissionais de saúde, fazendo o nosso melhor para que o paciente consiga manter o tratamento como é recomendado. Já os pacientes que não estão sintomáticos, continuamos a atender normalmente.

Implementamos essa nova rotina na clínica e tem funcionado bem. Então, transportamos esses procedimentos para todos os hospitais onde atuamos, já que prestamos serviços de reumatologia em 8 hospitais de São Paulo, ABC Paulista e Santos. Apenas, é preciso mencionar que a nossa especialidade, não está diretamente ligada com a emergência da epidemia.

Agora para quem está na linha de frente, nas emergências, nos prontos-socorros, nas UTIs, o cenário é outro. É uma realidade diferente da que vivemos no atendimento clínico. É preciso ter um grande cuidado e uma atenção especial com os equipamentos de proteção individual (EPIs). Há paramentação específica, com equipamentos de proteção, máscaras especiais, óculos, luvas, roupas que protegem. Uma preocupação grande dos gestores de saúde nesse momento é fazer com que esses equipamentos cheguem para os médicos e enfermeiros. É por isso que recomendamos que a população em geral não faça estoque de máscaras. Elas devem ser direcionadas para profissionais da saúde e para pacientes que precisem se deslocar.

Em situações atípicas como a que estamos vivendo, é importante não criar pânico e manter um equilíbrio.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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24 de março de 2020 by Cobra Reumatologia 0 Comentários

Cloroquina na vitrine

Por Jayme Fogagnolo Cobra

Nesse momento de pandemia do novo Coronavírus, muitas notícias vão surgindo e nem sempre verdadeiras. E em alguns casos são os remédios que entram na vitrine: primeiro foi o ibuprofeno e agora a cloroquina. Seguem algumas informações que acho interessante compartilhar, já que este é um fármaco bastante habitual para a reumatologia e que vem sendo estudado e indicado para as nossas doenças desde que meu avô começou a fazer reumatologia em 1944.

A Cloroquina vem sendo usada com sucesso na China e Itália, reproduzindo o que os chineses fizeram, para tratamento de casos graves do COVID-19. Na verdade, já se sabe sobre os efeitos antivirais e dos antimaláricos há mais de 20 anos. No surto de SARS (2003), também foi muito utilizada com bons resultados.

Os mecanismos de ação são vários, mas os principais são:

  • Alcaliniza os fagolisossomas, esse vírus gosta de fazer replicação viral em pH ácido;
  • Bloqueia o fator de transcrição NF-kappa-B, que estimula a transcrição das proteínas anti-apoptóticas, ou seja, a cloroquina promove a apoptose de células contaminadas com endoparasitas.

Os vírus, para se protegerem, apresentam vários mecanismos para retardarem a apoptose das células infectadas para poder potencializar sua replicação, daí a Cloroquina vai lá e reduz a ação dessas proteínas que retardam a apoptose. Desta forma, o fármaco consegue reduzir a quantidade de vírus replicados e consequentemente a carga viral, o que leva à redução da gravidade e do tempo de infecção.

Uma outra informação a saber: o COVID-19 tem causado doença mais grave em pessoas com câncer em tratamento. A culpa disso tem ficado apenas sobre o fato desses doentes estarem em quimioterapia e, portanto, em imunossupressão, daí muitos fazem a inferência de que os nossos doentes reumatológicos em tratamento que estão “teoricamente imunossuprimidos” também seriam do grupo de risco, o que de fato, não são.

Na verdade, há outros fatores envolvidos. O que contribui com que pacientes em tratamento de neoplasias sejam de risco é o fato de clones de células neoplásicas apresentarem enorme quantidade de substâncias anti-apoptóticas, o que gera um tropismo do vírus por essas células, local perfeito para se replicarem sem ser “incomodados por uma apoptose” ou por uma resposta imune violenta e, com isso, atingem uma carga viral alta que leva a doença mais grave.

Seguem algumas sugestões de leitura, para esse período que estamos todos em isolamento social, para quem se interessar pelo tema.

1- Update on the prevalence and control of novel coronavirus-induced pneumonia as of 24:00 on February 21. http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202002/543cc50897 8a48d2b9322bdc83daa6fd.shtml (accessed March 17, 2020). (in Chinese)

 2- Huang, C. L. et al. The Lancet https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5 (2020)

 3- Zhou P, Yang XL, Wang XG, Hu B, Zhang L, Zhang W, Si HR, Zhu Y, Li B, Huang CL, Chen HD, Chen J, Luo Y, Guo H, Jiang RD, Liu MQ, Chen Y, Shen XR, Wang X, Zheng XS, Zhao K, Chen QJ, Deng F, Liu LL, Yan B, Zhan FX, Wang YY, Xiao GF, Shi ZL. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020 Mar;579(7798):270-273. doi: 10.1038/s41586-020-2012-7

 4- Touret F, de Lamballerie X. Of chloroquine and COVID-19. Antiviral Res. 2020 Mar 5;177:104762. doi:10.1016/j.antiviral.2020.104762

 5- Dong L, Hu S, Gao J. Discovering drugs to treat coronavirus disease 2019 (COVID-19). Drug Discov Ther. 2020;14(1):58-60. doi: 10.5582/ddt.2020.01012

 6- Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z, Zhong W, Xiao G. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020 Mar;30(3):269-271. doi:10.1038/s41422-020-0282-0

 7- Multicenter collaboration group of Department of Science and Technology of Guangdong Province and Health Commission of Guangdong Province for chloroquine in the treatment of novel coronavirus pneumonia. [Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus pneumonia]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020 Mar 12;43(3):185-188. doi:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.03.009

 8- Rolain JM, Colson P, Raoult D. Recycling of chloroquine and its hydroxyl ana- logue to face bacterial, fungal and viral infections in the 21st century. Int J Antimicrob Agents 2007;30:297–308. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2007.05.015

9- Bierhaus A, Hemmer CJ, Mackman N, et al. Antiparasitic treatment of patients with P. falciparum malaria reduces the ability of patient serum to induce tissue factor by decreasing NF-kappa B activation. Thromb Haemost 1995;73:39–48

 10- Picot S, Burnod J, Bracchi V, Chumpitazi BF, Ambroise- Thomas P. Apoptosis related to chloroquine sensitivity of the human malaria parasite Plasmodium falciparum. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997;91:590–1

11- Meng XW, Feller JM, Ziegler JB, Pittman SM, Ireland CM. Induction of apoptosis in peripheral blood lymphocytes following treatment in vitro with hydroxychloroquine. Arthritis Rheum 1997;40:927–35

12- Keyaerts E, Vijgen L, Maes P, Neyts J, Van Ranst M. In vitro inhibition of severe acute respiratory syndrome coronavirus by chloroquine. Biochem Biophys Res Commun. 2004 Oct 8;323(1):264-8

13- Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, Liu X, Zhao L, Dong E, Song C, Zhan S, Lu R, Li H, Tan W, Liu D. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis. 2020 Mar 9. pii: ciaa237. doi: 10.1093/cid/ciaa237

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

Dra. Camille P. Figueiredo, médica reumatologista, pesquisadora dedicada aos estudos sobre metabolismo ósseo e HR-pQCT.

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16 de março de 2020 by Cobra Reumatologia 0 Comentários

Coronavírus – sem pânico

Por Jayme Fogagnolo Cobra

O Coronavírus tem colocado o mundo em um estado de alerta permanente. Talvez pelos diversos filmes já produzidos sobre epidemias, as fake news, fim dos tempos, ou talvez pelo nosso instinto de sobrevivência, é natural que haja um certo alarmismo. Mas a verdade é que não há motivos para pânico, mas sim racionalidade.

O COVID-19, como é cientificamente nomeado, é um vírus novo para o qual ainda não desenvolvemos imunidade. Um vírus que tem sua ação infecciosa preferencial no sistema respiratório, onde provoca inflamação e tem um comportamento semelhante ao de uma gripe. Como a maioria das infecções virais, o COVID-19 é autolimitado, isto é, a grande maioria das pessoas (80-90%) que contraírem o vírus, vai apresentar sintomas leves, eliminá-lo e criar anticorpos. Porém, para cerca de 3 a 6% das pessoas, o vírus pode provocar a doença com manifestações mais graves.

A atenção maior deve ser sobre pessoas que possuem algumas comorbidades: pessoas que tem algum outro problema de saúde. No momento, está bem estabelecido que pessoas acima de 60 anos que contraem a doença tendem a apresentar formas mais graves de doença com taxas de mortalidade crescente como segue: 60-69 anos: taxa de mortalidade 3,6%; 70-79 anos, taxa de 8,0% e pessoas acima de 80 anos, taxa de 14,8%. As faixas etárias mais jovens apresentam em média taxa de mortalidade menor que 0,2% e em crianças, até agora, 0%.  Pessoas em tratamento de câncer, portadores de cardiopatias e pessoas que fizeram algum transplante, por exemplo, também apresentam maior risco de apresentar doença mais grave. Em pacientes com doenças cardiovasculares o fator de risco aumenta até 11 vezes, pessoas com câncer ou pessoas acima de 80 anos o fator de risco aumenta 6 vezes. Na reumatologia, em algumas situações, os pacientes podem fazer uso de algum medicamento que modula o sistema imunológico  como fármacos imunomoduladores sintéticos ou biológicos, mas não há neste momento nenhuma evidencia que essas pessoas estejam sob maior risco de desenvolver doença mais grave, como observado nos exemplos citados acima. Nessas situações é preciso estar atento e seguir as  orientações do médico.

Ainda assim, a taxa de letalidade global do vírus está em torno de 3%, que é menor do que de outros vírus similares como a SARS, cuja taxa de letalidade é de 9,6%, e parecida com a taxa de doenças mais conhecidas dos brasileiros como a dengue hemorrágica (2,5%) ou o Sarampo (2,2%), por exemplo.

Segundos estudos genéticos feitos com o Coronavírus, o surto começou na cidade de Wuhan, na China. Apesar do crescimento exponencial que o vírus teve, o país adotou medidas muito eficientes: construção de hospitais temporários, quarentena, bloqueio de cidades, limpeza do dinheiro (para evitar contaminação por meio do papel-moeda). Além disso, grande parte dos doentes graves, que necessitaram de internação em unidades intensivas com auxilio de ventilação mecânica foram tratados com alguns fármacos antirretrovirais e cloroquina (um fármaco que existe há quase 100 anos, de baixíssimo custo, muito utilizado para o tratamento da malária e que utilizamos com grande frequência para tratamento de doenças na reumatologia) e isso parece que ajudou a diminuir o tempo de internação e necessidade de assistência ventilatória.  Semana passada, a Organização Mundial de Saúde (OMS) indicou que mais de 70% das pessoas infectadas pelo Coronavírus na China já se recuperaram, indicando que o país está controlando sua epidemia. Por outro lado, vemos o vírus avançando na Europa, especialmente na Itália, Espanha e Alemanha e atingindo os cinco continentes. É natural que ele se espalhe rapidamente, pois vivemos em um mundo globalizado e sem fronteiras. O avanço é inexorável, ainda que, como eu mencionei anteriormente, não precise gerar temor.  Aqui no Brasil, as medidas adotadas pelas nossas autoridades têm sido assertivas. Talvez um pouco conservadoras neste momento, na minha opinião.  Quanto menor número de pessoas circularem e estiverem em contato entre si, neste momento, melhor. 

A preocupação maior é que se o vírus se espalhar muito rapidamente, haverá um aumento rápido e insustentável de demanda por leitos hospitalares, devido ao número absoluto de pessoas que podem ser contaminadas e desenvolver formas graves da doença (3%) num País com mais de 200 milhões de habitantes como o Brasil. 

Vale a pena ler uma reportagem recente do The Washington Post onde comenta-se uma simulação algorítmica de diferentes cenários de circulação de pessoas: link.

A melhor forma de evitar o contágio é sempre lavar as mãos e a face com água e sabão. É bem simples, mas precisa ser feito com bastante frequência. Evitar aglomerações também é altamente recomendado neste momento. Só isso já reduz bastante as chances propagação infecção. Um conselho adicional é se hidratar e se alimentar bem, principalmente com alimentos ricos em vitamina C, não fumar, evitar excesso de bebidas alcoólicas. E sempre lembrar que isso tudo é passageiro, não é a primeira nem a mais grave epidemia por vírus respiratório que a humanidade enfrentou em sua história e que a racionalidade e a valorização dos fatos é que vão ajudar a passarmos por mais este desafio com tranquilidade.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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14 de fevereiro de 2020 by Cobra Reumatologia 0 Comentários

Mudar para evoluir: possibilidades da Telemedicina

Por Jayme Fogagnolo Cobra

Quando o cinema foi criado, muitos disseram que ele ia matar a fotografia. Quando a televisão foi criada disseram que ela ia acabar com o rádio. Quando a internet se popularizou disseram que ela ia acabar com os livros. Pois bem, os livros, o cinema, a fotografia, a televisão e o rádio continuam todos aí, cada um cumprindo o seu papel na nossa formação e na construção da sociedade.

É o nosso cérebro primitivo, que ainda reage às possíveis ameaças, que faz com que enfrentemos as mudanças com todo esse receio. No entanto, ao focar em momentos tão específicos perdemos a visão do todo. São as mudanças que nos levaram a evoluir e nos trouxeram até aqui. E quem sabe até onde mais elas nos levarão.

Esse é o caso da telemedicina. A telemedicina nada mais é do que usar os novos recursos de telecomunicações para fornecer informações médicas de forma remota. Pode ser usada para consultas online, leitura de exames, troca de informação entre os profissionais, acompanhamento a distância de pacientes. No começo do ano passado, o Conselho Federal de Medicina (CFM) lançou uma nova regulamentação sobre o tema, que logo depois foi revogada e que ainda continua em discussão.

Há quem acredite que o uso das novas tecnologias da vai enfraquecer as relações entre médico e paciente. É um risco que só será incorrido caso o médico se acomode em sua zona de conforto. Uma situação que meu avô já descrevia quando percebeu que alguns médicos começavam a valorizar mais os exames de imagem, do que a contato com o paciente. Aqui na clínica, nós fazemos o diagnóstico precoce utilizando, sobretudo, a boa e velha propedêutica – sem prescindir, claro, de todos os recursos técnicos, tecnológicos e de imagens que hoje estão à disposição, mas quando necessário.

Eu penso que a tecnologia vai sim fortalecer a relação entre médicos e pacientes, principalmente com aqueles doentes em tratamento para doenças crônicas, como as que tratamos. Não me refiro ao contato apenas presencial, no dia da consulta, no exame físico, mas sim o contato permanente, o acesso ao médico, o fortalecimento da relação de confiança seja por meio de um simples telefonema ou uma mensagem de texto ou de voz. Isso nós fazemos há décadas, isso é fundamental para o sucesso do tratamento. Se um médico decidir realmente exercitar o olhar, esse profissional pode usar as novas tecnologias de comunicação como uma forma de aproximação e contribuição ao acesso à saúde.

As Health Techs, startups da área de saúde, estão hoje no terceiro lugar no ranking de investimentos. Hoje tive a felicidade de participar do Painel “Telemedicina: o futuro chegou”, ao lado de outros médicos e profissionais da área, sobre a plataforma Conexa Saúde. A Conexa nosso novo parceiro é uma plataforma digital que promove a conexão de pacientes e profissionais de saúde por meio da tecnologia, cuja missão é revolucionar o acesso à saúde, tornando a jornada e experiência do paciente mais fácil, segura e humanizada. A equipe da Cobra Reumatologia faz parte dessa jornada, respondendo por toda a parte da reumatologia. Estamos aliando os 75 anos de tradição da Família Cobra com a inovação da telemedicina em benefício aos maiores interessados nisso tudo que são os nossos pacientes.

Estamos a viver numa Era fantástica, na qual somos os protagonistas de um grande salto evolucionário nas relações humanas e o setor de saúde está fortemente inserido nesta transformação. Acredito que veremos mais mudanças na medicina nos próximos anos do que vimos em todo o século passado. E estou extremamente estimulado a participar dessas transformações, trazendo todo o espírito vanguardista que permeia a história da nossa Clínica nesses últimos 75 anos.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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31 de janeiro de 2020 by cobrareumatologia 0 Comentários

Um panorama da saúde no Brasil: Planos de Saúde e o SUS

Por Jayme Fogagnolo Cobra

Com esse artigo, começo uma série de análises sobre os principais stakeholders do mercado de saúde no Brasil. Hoje, meu foco fica com os planos de saúde e o SUS.

O Brasil criou o Sistema Único de Saúde em 1988. Até então a população ou pagava pelos serviços médicos, ou quem era trabalhador contratado pelo regime de CLT tinha acesso ao chamado INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social), que funcionava junto com o INPS, ou era atendido por instituições de caridade como as Santas Casa de Misericórdia, onde meu avô começou a praticar a medicina. 

Vale ressaltar que, assim como a previdência, as questões sobre o sistema público de saúde são complicadas em todos os países, inclusive os mais ricos,  haja vista as idas e vindas entre democratas e republicanos sobre o “Obamacare” (a Lei de Proteção e Cuidado ao Paciente) nos EUA.

Voltando ao Brasil, o direito à saúde universal e gratuita foi adquirido com a constituição e rapidamente ganhou dimensões gigantescas. Segundo dados do próprio governo, “em 2018, o SUS realizou quase 4 bilhões de procedimentos ambulatoriais, 11,6 milhões de internações, 1,4 bilhão de consultas e atendimentos e 900 milhões de exames”. Cerca de 160 milhões de brasileiros dependem exclusivamente do SUS. O orçamento da União, em 2018, previa um gasto de R$ 131,5 bilhões. 

Nos últimos 20 anos, o custo para tratamento dos doentes reumáticos, principalmente aqueles que estão em tratamento por doenças imunoinflamatórias, tem sofrido elevações vertiginosas, principalmente pela incorporação de novas tecnologias como por exemplo os fármacos chamados de modificadores de doença imunobiológicos (DMARDib). Hoje, os fármacos imunobiológicos para o tratamento das doenças imunoinflamatórias representam em torno de 25% do custo com todos os fármacos de alta complexidade no SUS. O custo com cada doente em tratamento com esses fármacos pode variar de R$ 15.000,00 a mais de R$ 50.000,00/ano de tratamento.

Do ponto de vista de negócios, são números para empresa nenhuma botar defeito. É justamente essa dimensão gigantesca o principal desafio do nosso sistema público de saúde. A gestão precisa ser extremamente precisa, pois a menor das decisões ainda representa um grande impacto. Quando a gestão não é bem-feita, chegamos a um cenário de gasto alto com serviços de qualidade ruim. É como encher uma piscina com o ralo aberto.

Do outro lado, estão os planos de saúde, regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). De acordo com os números mais recentes, 47 milhões de brasileiros têm acesso a esses serviços, porém com a crise financeira e o aumento do número de desempregados, cerca de 3 milhões de pessoas perderam o acesso aos planos desde 2015. Num cenário que os planos empresariais correspondem a 67% do total.

As empresas reclamam do aumento dos custos com planos de saúde, a previsão para esse ano é de um aumento de 17%, o que faz com que atualmente seja um dos benefícios mais caros oferecidos para os colaboradores. Do outro lado, médicos e hospitais reclamam que são obrigados a se encaixar nas tabelas de preços das operadoras que preveem descontos altos. E quem fica perdido nesse território são os pacientes.

Mais uma vez a administração desse ecossistema é de grande complexidade. Algumas empresas têm adotado o modelo de coparticipação com seus empregados, visando o estímulo ao uso racional do plano de saúde. As companhias de plano de saúde e hospitais, por sua vez, têm renegociado os modelos de remuneração ou têm buscado a verticalização da atividade fim para ter maior controle de custos. No futuro, abordarei esses assuntos com maior profundidade novamente.

No próximo artigo, analisarei o papel dos hospitais e os médicos.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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