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Category: Saúde

24 de março de 2020 by Cobra Reumatologia 0 Comentários

Cloroquina na vitrine

Por Jayme Fogagnolo Cobra

Nesse momento de pandemia do novo Coronavírus, muitas notícias vão surgindo e nem sempre verdadeiras. E em alguns casos são os remédios que entram na vitrine: primeiro foi o ibuprofeno e agora a cloroquina. Seguem algumas informações que acho interessante compartilhar, já que este é um fármaco bastante habitual para a reumatologia e que vem sendo estudado e indicado para as nossas doenças desde que meu avô começou a fazer reumatologia em 1944.

A Cloroquina vem sendo usada com sucesso na China e Itália, reproduzindo o que os chineses fizeram, para tratamento de casos graves do COVID-19. Na verdade, já se sabe sobre os efeitos antivirais e dos antimaláricos há mais de 20 anos. No surto de SARS (2003), também foi muito utilizada com bons resultados.

Os mecanismos de ação são vários, mas os principais são:

  • Alcaliniza os fagolisossomas, esse vírus gosta de fazer replicação viral em pH ácido;
  • Bloqueia o fator de transcrição NF-kappa-B, que estimula a transcrição das proteínas anti-apoptóticas, ou seja, a cloroquina promove a apoptose de células contaminadas com endoparasitas.

Os vírus, para se protegerem, apresentam vários mecanismos para retardarem a apoptose das células infectadas para poder potencializar sua replicação, daí a Cloroquina vai lá e reduz a ação dessas proteínas que retardam a apoptose. Desta forma, o fármaco consegue reduzir a quantidade de vírus replicados e consequentemente a carga viral, o que leva à redução da gravidade e do tempo de infecção.

Uma outra informação a saber: o COVID-19 tem causado doença mais grave em pessoas com câncer em tratamento. A culpa disso tem ficado apenas sobre o fato desses doentes estarem em quimioterapia e, portanto, em imunossupressão, daí muitos fazem a inferência de que os nossos doentes reumatológicos em tratamento que estão “teoricamente imunossuprimidos” também seriam do grupo de risco, o que de fato, não são.

Na verdade, há outros fatores envolvidos. O que contribui com que pacientes em tratamento de neoplasias sejam de risco é o fato de clones de células neoplásicas apresentarem enorme quantidade de substâncias anti-apoptóticas, o que gera um tropismo do vírus por essas células, local perfeito para se replicarem sem ser “incomodados por uma apoptose” ou por uma resposta imune violenta e, com isso, atingem uma carga viral alta que leva a doença mais grave.

Seguem algumas sugestões de leitura, para esse período que estamos todos em isolamento social, para quem se interessar pelo tema.

1- Update on the prevalence and control of novel coronavirus-induced pneumonia as of 24:00 on February 21. http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202002/543cc50897 8a48d2b9322bdc83daa6fd.shtml (accessed March 17, 2020). (in Chinese)

 2- Huang, C. L. et al. The Lancet https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5 (2020)

 3- Zhou P, Yang XL, Wang XG, Hu B, Zhang L, Zhang W, Si HR, Zhu Y, Li B, Huang CL, Chen HD, Chen J, Luo Y, Guo H, Jiang RD, Liu MQ, Chen Y, Shen XR, Wang X, Zheng XS, Zhao K, Chen QJ, Deng F, Liu LL, Yan B, Zhan FX, Wang YY, Xiao GF, Shi ZL. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020 Mar;579(7798):270-273. doi: 10.1038/s41586-020-2012-7

 4- Touret F, de Lamballerie X. Of chloroquine and COVID-19. Antiviral Res. 2020 Mar 5;177:104762. doi:10.1016/j.antiviral.2020.104762

 5- Dong L, Hu S, Gao J. Discovering drugs to treat coronavirus disease 2019 (COVID-19). Drug Discov Ther. 2020;14(1):58-60. doi: 10.5582/ddt.2020.01012

 6- Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z, Zhong W, Xiao G. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020 Mar;30(3):269-271. doi:10.1038/s41422-020-0282-0

 7- Multicenter collaboration group of Department of Science and Technology of Guangdong Province and Health Commission of Guangdong Province for chloroquine in the treatment of novel coronavirus pneumonia. [Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus pneumonia]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020 Mar 12;43(3):185-188. doi:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.03.009

 8- Rolain JM, Colson P, Raoult D. Recycling of chloroquine and its hydroxyl ana- logue to face bacterial, fungal and viral infections in the 21st century. Int J Antimicrob Agents 2007;30:297–308. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2007.05.015

9- Bierhaus A, Hemmer CJ, Mackman N, et al. Antiparasitic treatment of patients with P. falciparum malaria reduces the ability of patient serum to induce tissue factor by decreasing NF-kappa B activation. Thromb Haemost 1995;73:39–48

 10- Picot S, Burnod J, Bracchi V, Chumpitazi BF, Ambroise- Thomas P. Apoptosis related to chloroquine sensitivity of the human malaria parasite Plasmodium falciparum. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997;91:590–1

11- Meng XW, Feller JM, Ziegler JB, Pittman SM, Ireland CM. Induction of apoptosis in peripheral blood lymphocytes following treatment in vitro with hydroxychloroquine. Arthritis Rheum 1997;40:927–35

12- Keyaerts E, Vijgen L, Maes P, Neyts J, Van Ranst M. In vitro inhibition of severe acute respiratory syndrome coronavirus by chloroquine. Biochem Biophys Res Commun. 2004 Oct 8;323(1):264-8

13- Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, Liu X, Zhao L, Dong E, Song C, Zhan S, Lu R, Li H, Tan W, Liu D. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis. 2020 Mar 9. pii: ciaa237. doi: 10.1093/cid/ciaa237

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

Dra. Camille P. Figueiredo, médica reumatologista, pesquisadora dedicada aos estudos sobre metabolismo ósseo e HR-pQCT.

Publicado originalmente no LinkedIn: Visualizar no LinkedIn

16 de março de 2020 by Cobra Reumatologia 0 Comentários

Coronavírus – sem pânico

Por Jayme Fogagnolo Cobra

O Coronavírus tem colocado o mundo em um estado de alerta permanente. Talvez pelos diversos filmes já produzidos sobre epidemias, as fake news, fim dos tempos, ou talvez pelo nosso instinto de sobrevivência, é natural que haja um certo alarmismo. Mas a verdade é que não há motivos para pânico, mas sim racionalidade.

O COVID-19, como é cientificamente nomeado, é um vírus novo para o qual ainda não desenvolvemos imunidade. Um vírus que tem sua ação infecciosa preferencial no sistema respiratório, onde provoca inflamação e tem um comportamento semelhante ao de uma gripe. Como a maioria das infecções virais, o COVID-19 é autolimitado, isto é, a grande maioria das pessoas (80-90%) que contraírem o vírus, vai apresentar sintomas leves, eliminá-lo e criar anticorpos. Porém, para cerca de 3 a 6% das pessoas, o vírus pode provocar a doença com manifestações mais graves.

A atenção maior deve ser sobre pessoas que possuem algumas comorbidades: pessoas que tem algum outro problema de saúde. No momento, está bem estabelecido que pessoas acima de 60 anos que contraem a doença tendem a apresentar formas mais graves de doença com taxas de mortalidade crescente como segue: 60-69 anos: taxa de mortalidade 3,6%; 70-79 anos, taxa de 8,0% e pessoas acima de 80 anos, taxa de 14,8%. As faixas etárias mais jovens apresentam em média taxa de mortalidade menor que 0,2% e em crianças, até agora, 0%.  Pessoas em tratamento de câncer, portadores de cardiopatias e pessoas que fizeram algum transplante, por exemplo, também apresentam maior risco de apresentar doença mais grave. Em pacientes com doenças cardiovasculares o fator de risco aumenta até 11 vezes, pessoas com câncer ou pessoas acima de 80 anos o fator de risco aumenta 6 vezes. Na reumatologia, em algumas situações, os pacientes podem fazer uso de algum medicamento que modula o sistema imunológico  como fármacos imunomoduladores sintéticos ou biológicos, mas não há neste momento nenhuma evidencia que essas pessoas estejam sob maior risco de desenvolver doença mais grave, como observado nos exemplos citados acima. Nessas situações é preciso estar atento e seguir as  orientações do médico.

Ainda assim, a taxa de letalidade global do vírus está em torno de 3%, que é menor do que de outros vírus similares como a SARS, cuja taxa de letalidade é de 9,6%, e parecida com a taxa de doenças mais conhecidas dos brasileiros como a dengue hemorrágica (2,5%) ou o Sarampo (2,2%), por exemplo.

Segundos estudos genéticos feitos com o Coronavírus, o surto começou na cidade de Wuhan, na China. Apesar do crescimento exponencial que o vírus teve, o país adotou medidas muito eficientes: construção de hospitais temporários, quarentena, bloqueio de cidades, limpeza do dinheiro (para evitar contaminação por meio do papel-moeda). Além disso, grande parte dos doentes graves, que necessitaram de internação em unidades intensivas com auxilio de ventilação mecânica foram tratados com alguns fármacos antirretrovirais e cloroquina (um fármaco que existe há quase 100 anos, de baixíssimo custo, muito utilizado para o tratamento da malária e que utilizamos com grande frequência para tratamento de doenças na reumatologia) e isso parece que ajudou a diminuir o tempo de internação e necessidade de assistência ventilatória.  Semana passada, a Organização Mundial de Saúde (OMS) indicou que mais de 70% das pessoas infectadas pelo Coronavírus na China já se recuperaram, indicando que o país está controlando sua epidemia. Por outro lado, vemos o vírus avançando na Europa, especialmente na Itália, Espanha e Alemanha e atingindo os cinco continentes. É natural que ele se espalhe rapidamente, pois vivemos em um mundo globalizado e sem fronteiras. O avanço é inexorável, ainda que, como eu mencionei anteriormente, não precise gerar temor.  Aqui no Brasil, as medidas adotadas pelas nossas autoridades têm sido assertivas. Talvez um pouco conservadoras neste momento, na minha opinião.  Quanto menor número de pessoas circularem e estiverem em contato entre si, neste momento, melhor. 

A preocupação maior é que se o vírus se espalhar muito rapidamente, haverá um aumento rápido e insustentável de demanda por leitos hospitalares, devido ao número absoluto de pessoas que podem ser contaminadas e desenvolver formas graves da doença (3%) num País com mais de 200 milhões de habitantes como o Brasil. 

Vale a pena ler uma reportagem recente do The Washington Post onde comenta-se uma simulação algorítmica de diferentes cenários de circulação de pessoas: link.

A melhor forma de evitar o contágio é sempre lavar as mãos e a face com água e sabão. É bem simples, mas precisa ser feito com bastante frequência. Evitar aglomerações também é altamente recomendado neste momento. Só isso já reduz bastante as chances propagação infecção. Um conselho adicional é se hidratar e se alimentar bem, principalmente com alimentos ricos em vitamina C, não fumar, evitar excesso de bebidas alcoólicas. E sempre lembrar que isso tudo é passageiro, não é a primeira nem a mais grave epidemia por vírus respiratório que a humanidade enfrentou em sua história e que a racionalidade e a valorização dos fatos é que vão ajudar a passarmos por mais este desafio com tranquilidade.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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14 de fevereiro de 2020 by Cobra Reumatologia 0 Comentários

Mudar para evoluir: possibilidades da Telemedicina

Por Jayme Fogagnolo Cobra

Quando o cinema foi criado, muitos disseram que ele ia matar a fotografia. Quando a televisão foi criada disseram que ela ia acabar com o rádio. Quando a internet se popularizou disseram que ela ia acabar com os livros. Pois bem, os livros, o cinema, a fotografia, a televisão e o rádio continuam todos aí, cada um cumprindo o seu papel na nossa formação e na construção da sociedade.

É o nosso cérebro primitivo, que ainda reage às possíveis ameaças, que faz com que enfrentemos as mudanças com todo esse receio. No entanto, ao focar em momentos tão específicos perdemos a visão do todo. São as mudanças que nos levaram a evoluir e nos trouxeram até aqui. E quem sabe até onde mais elas nos levarão.

Esse é o caso da telemedicina. A telemedicina nada mais é do que usar os novos recursos de telecomunicações para fornecer informações médicas de forma remota. Pode ser usada para consultas online, leitura de exames, troca de informação entre os profissionais, acompanhamento a distância de pacientes. No começo do ano passado, o Conselho Federal de Medicina (CFM) lançou uma nova regulamentação sobre o tema, que logo depois foi revogada e que ainda continua em discussão.

Há quem acredite que o uso das novas tecnologias da vai enfraquecer as relações entre médico e paciente. É um risco que só será incorrido caso o médico se acomode em sua zona de conforto. Uma situação que meu avô já descrevia quando percebeu que alguns médicos começavam a valorizar mais os exames de imagem, do que a contato com o paciente. Aqui na clínica, nós fazemos o diagnóstico precoce utilizando, sobretudo, a boa e velha propedêutica – sem prescindir, claro, de todos os recursos técnicos, tecnológicos e de imagens que hoje estão à disposição, mas quando necessário.

Eu penso que a tecnologia vai sim fortalecer a relação entre médicos e pacientes, principalmente com aqueles doentes em tratamento para doenças crônicas, como as que tratamos. Não me refiro ao contato apenas presencial, no dia da consulta, no exame físico, mas sim o contato permanente, o acesso ao médico, o fortalecimento da relação de confiança seja por meio de um simples telefonema ou uma mensagem de texto ou de voz. Isso nós fazemos há décadas, isso é fundamental para o sucesso do tratamento. Se um médico decidir realmente exercitar o olhar, esse profissional pode usar as novas tecnologias de comunicação como uma forma de aproximação e contribuição ao acesso à saúde.

As Health Techs, startups da área de saúde, estão hoje no terceiro lugar no ranking de investimentos. Hoje tive a felicidade de participar do Painel “Telemedicina: o futuro chegou”, ao lado de outros médicos e profissionais da área, sobre a plataforma Conexa Saúde. A Conexa nosso novo parceiro é uma plataforma digital que promove a conexão de pacientes e profissionais de saúde por meio da tecnologia, cuja missão é revolucionar o acesso à saúde, tornando a jornada e experiência do paciente mais fácil, segura e humanizada. A equipe da Cobra Reumatologia faz parte dessa jornada, respondendo por toda a parte da reumatologia. Estamos aliando os 75 anos de tradição da Família Cobra com a inovação da telemedicina em benefício aos maiores interessados nisso tudo que são os nossos pacientes.

Estamos a viver numa Era fantástica, na qual somos os protagonistas de um grande salto evolucionário nas relações humanas e o setor de saúde está fortemente inserido nesta transformação. Acredito que veremos mais mudanças na medicina nos próximos anos do que vimos em todo o século passado. E estou extremamente estimulado a participar dessas transformações, trazendo todo o espírito vanguardista que permeia a história da nossa Clínica nesses últimos 75 anos.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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31 de janeiro de 2020 by cobrareumatologia 0 Comentários

Um panorama da saúde no Brasil: Planos de Saúde e o SUS

Por Jayme Fogagnolo Cobra

Com esse artigo, começo uma série de análises sobre os principais stakeholders do mercado de saúde no Brasil. Hoje, meu foco fica com os planos de saúde e o SUS.

O Brasil criou o Sistema Único de Saúde em 1988. Até então a população ou pagava pelos serviços médicos, ou quem era trabalhador contratado pelo regime de CLT tinha acesso ao chamado INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social), que funcionava junto com o INPS, ou era atendido por instituições de caridade como as Santas Casa de Misericórdia, onde meu avô começou a praticar a medicina. 

Vale ressaltar que, assim como a previdência, as questões sobre o sistema público de saúde são complicadas em todos os países, inclusive os mais ricos,  haja vista as idas e vindas entre democratas e republicanos sobre o “Obamacare” (a Lei de Proteção e Cuidado ao Paciente) nos EUA.

Voltando ao Brasil, o direito à saúde universal e gratuita foi adquirido com a constituição e rapidamente ganhou dimensões gigantescas. Segundo dados do próprio governo, “em 2018, o SUS realizou quase 4 bilhões de procedimentos ambulatoriais, 11,6 milhões de internações, 1,4 bilhão de consultas e atendimentos e 900 milhões de exames”. Cerca de 160 milhões de brasileiros dependem exclusivamente do SUS. O orçamento da União, em 2018, previa um gasto de R$ 131,5 bilhões. 

Nos últimos 20 anos, o custo para tratamento dos doentes reumáticos, principalmente aqueles que estão em tratamento por doenças imunoinflamatórias, tem sofrido elevações vertiginosas, principalmente pela incorporação de novas tecnologias como por exemplo os fármacos chamados de modificadores de doença imunobiológicos (DMARDib). Hoje, os fármacos imunobiológicos para o tratamento das doenças imunoinflamatórias representam em torno de 25% do custo com todos os fármacos de alta complexidade no SUS. O custo com cada doente em tratamento com esses fármacos pode variar de R$ 15.000,00 a mais de R$ 50.000,00/ano de tratamento.

Do ponto de vista de negócios, são números para empresa nenhuma botar defeito. É justamente essa dimensão gigantesca o principal desafio do nosso sistema público de saúde. A gestão precisa ser extremamente precisa, pois a menor das decisões ainda representa um grande impacto. Quando a gestão não é bem-feita, chegamos a um cenário de gasto alto com serviços de qualidade ruim. É como encher uma piscina com o ralo aberto.

Do outro lado, estão os planos de saúde, regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). De acordo com os números mais recentes, 47 milhões de brasileiros têm acesso a esses serviços, porém com a crise financeira e o aumento do número de desempregados, cerca de 3 milhões de pessoas perderam o acesso aos planos desde 2015. Num cenário que os planos empresariais correspondem a 67% do total.

As empresas reclamam do aumento dos custos com planos de saúde, a previsão para esse ano é de um aumento de 17%, o que faz com que atualmente seja um dos benefícios mais caros oferecidos para os colaboradores. Do outro lado, médicos e hospitais reclamam que são obrigados a se encaixar nas tabelas de preços das operadoras que preveem descontos altos. E quem fica perdido nesse território são os pacientes.

Mais uma vez a administração desse ecossistema é de grande complexidade. Algumas empresas têm adotado o modelo de coparticipação com seus empregados, visando o estímulo ao uso racional do plano de saúde. As companhias de plano de saúde e hospitais, por sua vez, têm renegociado os modelos de remuneração ou têm buscado a verticalização da atividade fim para ter maior controle de custos. No futuro, abordarei esses assuntos com maior profundidade novamente.

No próximo artigo, analisarei o papel dos hospitais e os médicos.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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