Por Jayme Fogagnolo Cobra

O envelhecimento da população mundial e a mudança de hábitos da nossa sociedade e o aumento da incidência de doenças crônicas têm desafiado a indústria farmacêutica. E, agora em meio a essa pandemia da Covid-19, temos visto uma grande pressão na indústria farmacêutica por um tratamento eficiente ou pelo desenvolvimento de uma vacina. No entanto, a natureza nos ensina que tudo tem o seu tempo, mesmo quando queremos apressá-lo, pesquisa e desenvolvimento (P&D) e testes clínicos exigem, além da inovação tecnológica em si, muita dedicação e muito investimento de tempo e dinheiro.

Patentes

Antes de falar das novas tecnologias, acho importante abrir um parêntesis para falar sobre as patentes. Até chegar a uma nova molécula, quantas tentativas ficam pelo caminho? Algumas poucas tomam um pequeno desvio e se tornam um tratamento eficiente para alguma outra doença diferente do alvo inicial.

Os sistemas de saúde seguem em um equilíbrio delicado para garantir a sua evolução e a sustentabilidades dos diversos players. Pois da mesma forma que é importante garantir acesso aos novos fármacos para boa parte da população, também é de fundamental importância entender que a indústria farmacêutica precisa ter o retorno desse investimento em P&D de modo a garantir a sua perenidade.

Desenvolvendo novos fármacos

Voltando ao nosso ponto principal, o setor de P&D está em constante evolução, principalmente dentro dessa indústria. Estamos  a ver uma importante mudança de foco, dos sintomas para as causas das doenças. Estamos falando de novas terapias genéticas, nanotecnologia, bioengenharia, a chamada tecnologia biológica que pode personalizar desde o remédio, até o tecido das roupas, passando pela comida, cosméticos e muitos outros. Segundo dados da consultoria McKinsey, em 2018, mais de 20 bilhões de dólares foram investidos em tecnologias biológicas. Trabalhar com todas essas novidades exige novas habilidades e capacidades técnicas. Escrevi um pouco sobre esses avanços tecnológicos nesse outro artigo.

Na indústria farmacêutica, podemos ver esse grande impacto na transformação dos processos de desenvolvimento de novos fármacos que vêm sendo de certa forma barateados e  acelerados. Esses processos, além das fases pré-clinica, envolvem a criação do protocolo, seleção e recrutamento dos pacientes, monitoramento clínico, gerenciamento e análise de dados e o desenvolvimento dos artigos.

A começar pela identificação dos pacientes, aumento da diversidade, seleção por diversas fontes, as novas tecnologias de comunicação e a Internet das Coisas (os chamados wearables) permitem o monitoramento praticamente em tempo real e o acesso a um novo volume de informações que influencia diretamente na pesquisa quando estão consolidados. Por outro lado, toda essa comunicação traz preocupação em relação a privacidade dos dados e com os reguladores. De posse desse volume de informações entram as análises preditivas e a inteligência artificial para gerar novos insights que são extremamente valiosos para os pesquisadores alcançarem novas descobertas.

Isso tudo está acontecendo em razão do alto investimento da indústria farmacêutica, da entrada de novos players na cadeia como as startups de saúde e, é claro, do surgimento de novas tecnologias propriamente ditas. Shakespeare escreveu: “Há mais coisas entre o céu e a terra do que pode imaginar nossa vã filosofia”. Eu diria que entre uma ideia e um novo fármaco é a mesma coisa.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

No último artigo publicado aqui, falei sobre a medicina baseada em valor. Por esse ponto de vista, o foco principal da prática médica está no desfecho clínico. É importante ter esse conceito bem claro, principalmente quando se faz a análise do ecossistema do setor de saúde que envolve grandes players, tais como: o Sistema Único de Saúde (SUS), as grandes redes hospitalares privadas, as operadoras de planos de saúde, a indústria farmacêutica. Cada um tem seu objetivo e uma alta compreensão do seu papel nessa cadeia. O médico está inserido nesse ecossistema, no entanto, nem sempre ele tem consciência da sua influência.

O jovem, em geral, busca uma faculdade que lhe ofereça uma boa estrutura para que ele se torne um profissional de destaque. O jornal Folha de S. Paulo criou inclusive um Ranking das Melhores Faculdades Medicina. Passando os olhos rapidamente, você percebe que em sua maioria são universidades públicas e, sem dúvida nenhuma, muito conceituadas.

O fato é que o médico no Brasil termina a graduação, ou mesmo a residência, com uma formação muito técnica, restrita mesmo ao conhecimento tradicional médico, naquilo que é ensinado a ele. É isso que precisamos transformar. Faltam conhecimentos administrativos que são tão necessários para entrar nessa briga de cachorro grande que é o setor de saúde. Na minha opinião, esse é um grande gargalo da formação dos médicos, essa ausência de um amplo conhecimento de gestão e do cenário socioeconômico que a atividade do médico está diretamente inserida. Por não ter essas outras competências, que vão além da medicina, o médico acaba por ceder à interferência de outros players na assistência à saúde que não possuem a perspectiva médica, mas estritamente administrativa do negócio. Isso acaba por infuenciar muito o desempenho do médico, o tratamento do paciente e o defecho clínico alcançado.

Vamos usar a reumatologia como exemplo e voltar aos fármacos imunobiológicos. Qual é o nosso objetivo quando tratamos um doente com artrite reumatoide? Buscamos a remissão, de forma que esse doente não evolua com sequelas, diminuindo ou até mesmo eliminando as complicações para, consequentemente, reduzir as limitações e aumentar a longevidade desses doentes. Existe uma série indicadores para monitorar a atividade da doença, que são baseados em dados clínicos e laboratoriais. Eles mostram se doença está em remissão ou não. O ponto central dessa análise é que podemos chegar a esse resultado por vários caminhos, por diversas estratégias de tratamento. É possível chegar nesse objetivo com um investimento de cem mil reais por ano ou com investimento de dez mil reais por ano. É por essa razão que o médico precisa saber fazer a gestão de recursos de forma adequada, para que no momento da tomada de decisão ele saiba quando será preciso fazer uso de um recurso mais oneroso, ou quando é possível utilizar um outro menos impactante para o sistema para chegar ao mesmo desfecho clínico, que é a doença em remissão.

Revivendo frases lacradoras: “saúde não tem preço, mas tem custo!” O médico contemporâneo no Brasil tem que estar habituado a esse cenário. A medicina avança a passos largos e é importante o médico estar envolvido com pesquisa e estar sempre atualizado, mas ele não pode se furtar a responsabilidade de desenvolver outras competências para assumir o papel que lhe cabe como pivô central da assistência à saúde. É preciso mudar o mindset atual e começar a valorizar a remuneração dos serviços médicos e hospitalares pelos resultados.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

Na semana passada, falei um pouco sobre os tratamentos dos doentes reumatológicos com fármacos imunobiológicos no contexto da epidemia da COVID-19. Hoje, quero voltar a esse tema, pois esses fármacos têm uma grande importância no tratamento das doenças reumatológicas e, ao mesmo tempo, são um bom exemplo da evolução da tecnologia em favor da saúde.

 Fármacos Imunobiológicos

O tratamento com os fármacos imunobiológicos na reumatologia é relativamente recente. Esses medicamentos estão disponíveis desde a virada do milênio. Só a partir de 2012, eles foram integrados ao Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que tem garantido a cobertura desses tratamentos, para algumas doenças, pelas operadoras de saúde suplementar.

A indústria farmacêutica investe pesado na descoberta e produção de moléculas que são produzidas a partir da manipulação genética de certas populações celulares que determinam a transcrição de proteínas que são isoladas e purificadas e se tornam os fármacos imunobiológicos, que, por sua vez, atuam na modulação do sistema imunológico e da resposta inflamatória nas doenças imunoinflamatórias. É o resultado de muita pesquisa e inovação a favor da saúde. Já escrevi em algum momento aqui que das 5 marcas de maior faturamento da indústria farmacêutica no mundo, 4 são fármacos imunobiológicos utilizados para o tratamento de artrite reumatoide, espondilite anquilosante e artrite psoriática.

Eu tive a oportunidade, de visitar uma fábrica de imunobiológicos na Holanda há aproximadamente 15 anos. O que vi na época foi uma estrutura extremamente complexa, futurista mesmo, com um elevadíssimo grau de tecnologia envolvido e um rígido controle de qualidade. Todo esse investimento consegue produzir remédios inovadores, eficientes e seguros sim, mas por outro lado, de altíssimo custo.

São tratamentos que podem acarretar custos estratosféricos. Algo em torno de R$ 50 e R$ 100 mil reais por ano por paciente, podendo se estender por um período de tempo indeterminado, já que estamos a falar do tratamento de doenças crônicas e evolutivas.

 Custos X resultados

Eu acredito que o ponto-chave aqui não é o uso da tecnologia em si, mas como utilizá-la de forma racional considerando custo e resultado. Vamos pegar o caso de um paciente com artrite reumatoide, por exemplo. Ainda não há definição sobre o tempo de tratamento desse paciente. Por tratar-se de doença crônica e evolutiva, teoricamente o tratamento deve se dar pela vida toda. Podemos tratá-lo com o medicamento imunobiológico, mas por quanto tempo conseguiremos manter esse tratamento de alto custo?

Uma das preocupações da Cobra Reumatologia é tentar garantir o acesso da maior parte das pessoas que necessitam dessa tecnologia com sustentabilidade para os sistemas de saúde.

Quando estivemos na Alemanha, Camille e eu, contribuímos com uma pesquisa liderada pelo Prof. Georg Schett, Chefe do Departamento de Reumatologia e Imunologia da Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nuremberg (FAU), denominada RETRO: Relapsing Treatment Rheumatoid Arthritis. Um dos resultados observado foi a redução de mais de 60% do custo do tratamento em um determinado grupo de pacientes que estavam em uso de imunobiológicos. Isso foi possível pela redução das doses dos imunobiológicos ou até mesmo suspenção do tratamento, em pacientes que estavam em remissão completa e sustentada por mais de um ano.

Reforçamos o conceito de que quanto mais precoce é o início do tratamento, seja com imunobiológico ou não, mais rápida e sustentada é a remissão da doença. Assim, é maior a probabilidade de se conseguir retirar o tratamento no prazo de um ou dois anos e, ainda assim, manter a remissão da doença por um longo período de tempo. Então, ao invés do doente passar muitos anos, ou indefinidamente, em tratamento com imunobiológicos, é possível atingirmos o desfecho clínico (remissão sustentada da doença) com tratamento por um período relativamente mais curto, desde que iniciado muito precocemente, com dois ou três meses de início da doença.

Os inúmeros desdobramentos do RETRO são bons referenciais para a introdução da prática da “reumatologia baseada em valor”:

• O doente atinge o desfecho desejado: a doença controlada, em remissão sustentada com a menor quantidade de remédios pelo menor tempo possível.
• A indústria farmacêutica continua tendo o estímulo para desenvolver novos fármacos;
• As fontes financiadoras dos sistemas de saúde conseguem reduzir os seus custos, entregando melhores resultados aos seus clientes.

Para saber mais sobre os resultados do RETRO, acesse os artigos publicados:

1.      Relapse rates in patients with rheumatoid arthritis in stable remission tapering or stopping antirheumatic therapy: interim results from the prospective randomised controlled RETRO study

https://ard.bmj.com/content/75/1/45.short

 2.      Antimodified protein antibody response pattern influences the risk for disease relapse in patients with rheumatoid arthritis tapering disease modifying antirheumatic drugs

https://ard.bmj.com/content/76/2/399?papetoc=&utm_source=TrendMD&utm_medium=cpc&utm_campaign=ARD_TrendMD-1

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

Apesar dos primeiros estudos com a família do Coronavírus terem surgido em meados da década de 1960, a sua variação SARS-CoV-2, é muito nova e os cientistas ainda divergem um pouco sobre a sua origem. O primeiro alerta da Organização Mundial da Saúde (OMS) para a Covid-19 foi emitido em 31 de dezembro de 2019. Por isso, é natural que surjam muitas dúvidas a respeito e na área da reumatologia, que é o nosso foco, não é diferente. A principal delas é se os doentes reumáticos deveriam ou não continuar os seus tratamentos e, logo em seguida, também veio a polêmica sobre a cloroquina.

O Prof. Georg Schett, responsável pelo Departamento de Reumatologia e Imunologia da Friedrich-Alexander-University Erlangen-Nuremberg (FAU), nosso consultor e parceiro na área científica, que gentilmente escreveu o prefácio do nosso livro “A Família Cobra, a Medicina e a Reumatologia – 75 anos de Paixão, Tradição e Inovação”, divulgou recentemente na conceituada revista Nature a prévia de uma revisão que esclarece alguns mitos que têm sido criados em relação ao tratamento das doenças reumáticas.

 Tratamentos com fármacos imunobiológicos

No tratamento de doenças como Artrite Reumatoide e Espondiloartrites podemos utilizar medicamentos chamados imunobiológicos. São fármacos que ajudam a modular e/ou inibir a inflamação causada no organismo por doenças autoimunes. Para alguns, os pacientes que fazem uso desse tratamento são classificados genericamente como imunossuprimidos e, portanto, em um momento de pandemia como o que estamos vivendo, os tratamentos deveriam ser suspensos. Porém, o que eu penso e o que a ciência tem nos mostrado é que a realidade não é bem assim. Nós na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra e nos 8 hospitais onde somos responsáveis pelo serviço de reumatologia, não temos orientado nossos pacientes a interromperem seus tratamentos durante a epidemia.

A infecção por SARS-CoV-2 eleva muito a quantidade de citocinas pró-inflamatórias na pessoa doente. Segundo o estudo liderado pelo Prof. Georg Schett, alguns pacientes com COVID-19 expressam uma avalanche de citocinas criando um estado hiperinflamatório desencadeado por essas infecções virais.

Imunobiológicos em relação à COVID-19

Os tratamentos com imunobiológicos diminuem a ação ou a expressão de algumas citocinas que estão envolvidas na resposta inflamatória. E exatamente por conta dessa propriedade, em relação ao novo coronavírus, em pessoas que estão sob tratamento com esses fármacos, há diminuição da cascata inflamatória deflagrada pela ação do vírus, mas não há interferência nos processos de eliminação e de formação de imunidade contra o vírus. Essas citocinas são críticas para a resposta inflamatória do organismo contra o coronavírus, que são um dos pilares moleculares das manifestações clínicas catastróficas observadas e, em alguns casos, o paciente pode vir a ter a infecção, criando anticorpos, porém com sintomas muito mais leves do que o esperado.

Esses estudos nos ajudarão a entender melhor o impacto do COVID-19 em pacientes com doenças imunoinflamatórias e traçar novas estratégias de inibição de citocinas.

Sabemos da urgência de encontrar um tratamento eficiente ou uma vacina para a COVID-19, mas a ciência precisa de tempo. Nós, da Cobra Reumatologia, estamos conduzindo aqui no Brasil, com o apoio do Hospital Santa Paula e do DASA, um estudo já aprovado pela CONEP que está a monitorar o comportamento clínico e laboratorial dos doentes reumatológicos em tratamento durante esse período de epidemia do novo coronavírus. Os resultados ainda são preliminares, mas bastante animadores e serão publicados em breve.

Para ler o artigo completo do Prof. Dr. Georg Schett, acesse: https://www.nature.com/articles/s41577-020-0312-7

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

A economia do Brasil e do mundo está passando por um grande abalo nesse momento. Sair dessa crise vai exigir de todos nós um novo olhar e novas soluções para as empresas, sejam elas pequenas, médias ou grandes, em praticamente todos os setores. Por isso, resolvi contar uma parte da nossa história recente na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra , compartilhar um caminho diferente que tomamos há pouco mais de 10 anos e o que aprendemos com isso e assim,  de alguma forma, provocar a criatividade para encontar novos horizontes e soluções para os desafios cada vez mais complexos que se avizinham. Mas antes, é preciso contextualizar.

A especialização na administração e na medicina

A medicina é talvez uma das profissões mais antigas que a nossa sociedade conhece. No Egito antigo bem como no extremo oriente já existiam relatos de médicos especialistas. Todavia essa forma de especialização como conhecemos hoje começou no século XVIII com o avanço da ciência. No início, o médico recém formado, somente após acompanhar um outro médico mais experiente (um tutor), treinar e estudar com ele durante muitos anos,  podia se dizer especialista em algua área da medicina. Só depois, nas décadas de 1960-1970 começaram a surgir as primeiras residências médicas.

Por outro lado, a administração é bem mais recente que a medicina. Ainda assim desde o princípio das Teorias da Administração já se falava na divisão das tarefas e, por conseguinte, na especialização. Talvez o melhor exemplo seja a cena clássica de Chaplin enlouquecendo de tanto apertar parafusos no filme Tempos Modernos. No cerne estava a preocupação com a racionalidade do trabalho para ser cada vez mais eficiente, assegurando a qualidade e a organização dos processos.

Como era a reumatologia

A reumatologia, aqui no Brasil, teve inicio na década de 1950, sempre foi uma especialidade exercida basicamente em consultório. Resgatando um pouco da trajetória da nossa Clínica, o meu avô, Prof. Dr. Castor Jordão Cobra teve muito sucesso em sua carreira, conseguiu construir um grande consultório, com uma enorme clientela, que ele conciliou com outras atividades, principalmente as acadêmicas. Naquela época ele utilizava muito a internação hospitalar como rotina para realizar alguns exames diagnósticos e iniciar determinados tipos de tratamentos que necessitassem de monitoramento pelo médico.

O tempo foi passando, os fármacos evoluíram e ficaram cada vez mais seguros, os exames subsidiários passaram a ser mais acessíveis e o acesso ao reumatologista começou a ficar mais frequente. Diante disso, os diagnósticos se tornaram mais precoces e conseguíamos iniciar os tratamentos com mais segurança. Logo, percebemos que, dependendo do caso, não precisávamos de doses tão altas dos medicamentos e começou a diminuir bastante a necessidade de internação.

A partir da década de 1980, começamos a deixar de frequentar os hospitais. Não havia mais necessidade de expor o paciente ao ambiente hospitalar, correndo risco de infecção e onerando desnecessariamente o sistema de saúde, já que conseguíamos obter os mesmos desfechos clínicos tratando de forma totalmente ambulatorial. Por um lado isso foi positivo, mas por outro, gerou um problema: a ausência do reumatologista no hospital.

A oportunidade identificada

Então, ao longo da década de 1990 e início dos anos 2000, a grande maioria dos reumatologistas atuantes, dedicavam-se aos seus consultórios ou hospitais-escola. Era raro encontrar um reumatologista atuando em hospitais de mercado. Quando eventualmente um paciente era internado via pronto-socorro com alguma doença reumática, a maioria dos hospitais tinham dificuldade em acionar um reumatologista para acompanhar o caso internamente. Na época, eu como gestor de um grande hospital em São Paulo, senti na pele essa dificuldade e pensava em como poderia ajudar nesse processo. 

Foi então que surgiu a ideia de criar serviços de reumatologia dentro dos hospitais com a prestação de serviço bastante ampla dentro da especialidade, disponibilizando uma equipe de especialistas presentes no hospital todos os dias para atendimento ambulatorial, interconsultas, acompanhamento dos doentes internados para a reumatologia outras especialidades, UTIs e monitoramento dos tratamentos. Uma solução para que todos os players do sistema pudessem se beneficiar. 

Nós conseguimos oferecer toda a experiência e padrões de atendimento desenvolvidos por mais de 7 décadas na da Clínica de Reumatologia Prof. Castor Jordão Cobra aos pacientes e operadoras de planos de saúde,  uma vez que passamos a atende-los, dentro dos hospitais, o que não seria possível na nossa Clínica. 

Desta forma foi possível ampliar as atividades da nossa Clínica e ampliar o acesso dos doentes reumáticos ao nosso tratamento e acompanhamento, por meio dos serviços prestados nos hospitais.

Os hospitais passaram a ter um serviço que eles não tinham, com  ambulatórios pujantes, liderados por médicos experientes, renomados e pesquisadores de ponta, com a credibilidade conquistada nas mais de 75 anos de funcionamento da nossa Clínica e que gerava desdobramentos principalmente na cadeia de tratamentos. Com isso, os hospitais passaram a ter acesso à uma cadeia de valor importante, pois os tratamentos dos doentes reumatológicos, naquela época, eram realizados normalmente dentro de clínicas de oncologia e em clínicas de infusão de medicamentos.

As estruturas hospitalares em todos os seus aspectos, treinamento contínuo dos profissionais envolvidos, gestão da qualidade e certificações nacionais e internacionais como a JCI por exemplo, que são a realidade nos hospitais onde estamos inseridos, fazem uma grande diferença positiva que garante maior segurança aos doentes em tratamento e transparência em todos os processos que envolvem esses tratamentos de alto custo.

Por isso, também, decidimos ir por esse caminho e não abrir um centro de infusão próprio, como muitos fizeram na mesma época.  

Resultados que falam por si

Expandimos esse modelo de negócio e, hoje, somos responsáveis pelos serviços de reumatologia de 8 hospitais em São Paulo, ABC e Santos. São mais de 25 mil doentes em tratamento dentro dos hospitais, por meio de inúmeras operadoras de planos de saúde credenciadas a estes hospitais. Acreditamos que essa experiência possa ser um caminho possível para outras especialidades médicas. Vamos acompanhar essa evolução.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

O mercado de saúde sempre apresentou grandes números do ponto de vista de negócios e vinha crescendo de forma significativa, antes do advento da pandemia do novo coronavírus. Em 2019, somente no Brasil, esse mercado ultrapassou a marca de 80 operações de fusão e aquisição – uma cifra considerável tendo em vista que apenas 25% da população tem acesso a planos de saúde. No mundo, os fundos de venture capital investiram cerca de 8,9 bilhões de dólares nas empresas voltadas para inovação em saúde. Nos EUA, cinco operações de IPO dessas empresas levantaram cerca 1,4 bilhão de dólares.

Avanços históricos

Ainda que estejamos passando por um momento de grande estresse, não podemos perder de vista a perspectiva histórica, avançamos muito na medicina, no entendimento do corpo humano, na tecnologia para diagnósticos, nos tratamentos e fármacos. 

O fato é que os sistemas de saúde, no Brasil e ao redor do mundo, conseguiram aumentar não só a qualidade, mas também a expectativa de vida. O Japão, por exemplo, ultrapassou a incrível marca de 70 mil pessoas com mais de 100 anos. O Brasil passou pelo boom demográfico e virou sua pirâmide etária deixar de ser pirâmide. Hoje, contamos com mais de 28 milhões de brasileiros acima de 60 anos. Número que só tende a crescer com o passar dos anos.

A tecnologia na saúde

Esses avanços econômicos e sociais não significam que esteja tudo perfeito, pelo contrário vemos muitas reclamações sobre os sistemas de saúde e o aumento dos custos com as despesas médias. Se o mote da maioria dos empreendedores é encontrar a solução para um problema, no setor de saúde problemas é o que não faltam. Por isso, vemos uma explosão de startups voltadas a gestão hospitalar chamadas medtechs. Vemos também uma explosão de startups voltadas ao paciente, às pessoas que buscam o bem-estar e a medicina preventiva, chamadas de healthtechs. Com isso, grandes laboratórios e empresas da área médica passaram a se ver como empresas de tecnologia, pois consideram que nosso setor pode ser o próximo a passar por uma disrupção.

A digitalização de dados, prontuários de pacientes e até receitas médicas é o primeiro passo para uma economia de recursos gigantesca. As redes sociais, os aplicativos e a internet das coisas (IoT) serão utilizadas para estimular o desenvolvimento de um estilo de vida mais saudável e reduzir o impacto das doenças crônicas, auxiliar com as questões de saúde mental, e trabalhar a prevenção. A telemedicina será usada para aumentar o acesso aos serviços de saúde, consultas e diagnósticos (análise de exames à distância), e melhorar o monitoramento de pacientes, aspectos fundamentais num país de dimensões continentais como o nosso. Do ponto de vista da gestão veremos sistemas que utilizarão o big data e a inteligência artificial para desenvolver análises preditivas em relação aos registros médicos, tratamentos e medicação, transmissão de doenças e controles de epidemias. Além é claro da tecnologia utilizada aprimorar a administração de custos e receitas das empresas de saúde.

Acredito que essa seja uma das maiores lições que vamos tirar como humanidade dessa pandemia de Covid19: a saúde tem de ser vista como investimento, pois para que os avanços continuem a ocorrer é preciso investir em pesquisa, em tecnologia, em pessoas.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

A pandemia do novo coronavírus, COVID-19, não é a primeira que a humanidade enfrenta, mas é talvez a primeira dessa magnitude que a nossa geração e a geração de nossos pais testemunha. Acontecimentos como esse mostram que temos uma condição de vulnerabilidade como espécie, como civilização e como sociedade. Esse cenário nos ensina que precisamos trabalhar e nos preparar para episódios assim, porque cedo ou tarde vai acontecer novamente, mas com todos os avanços tecnológicos no mundo e na medicina, acredito que é possível lidar com situações críticas melhor estruturados.

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), a pandemia do Coronavírus já chegou em 202 países, com milhares de infectados no mundo todo e com o número de mortes em crescimento. Os números realmente assustam, mas no meio desse caos um país tem se destacado por enfrentar essa doença com mais serenidade: a Alemanha.

Alemanha

De acordo com dados mais recentes, a Alemanha começa a dar sinais de que está conseguindo estabilizar a curva de crescimento de casos da COVID-19. A experiência alemã tem chamado a atenção principalmente pela baixa taxa de letalidade quando comparada a outros países europeus.

Camille e eu moramos na Alemanha por três anos, enquanto ela fazia seu pós-doutorado na FAU e, nesses últimos dias, temos conversado constantemente com nossos amigos médicos que vivem lá. 

Respeito ao isolamento

O cenário é diferente mesmo. Os alemães estão respeitando muito o isolamento, quase não se vê ninguém nas ruas e, quando veem, são profissionais de saúde que estão indo para o trabalho. Eles estão conseguindo tratar todo mundo e atuando com solidariedade, recebendo inclusive pacientes da Itália e da França.

Além do isolamento e do maior número de leitos de UTI com respiradores, alguns dados chamam a atenção na Alemanha. A média de idade dos infectados é de 47 anos, muito mais jovens que média italiana. Como vemos diariamente na imprensa, os idosos estão mais propensos a desenvolver as formas mais graves da doença, mas esse dado dos pacientes traz mais uma variável para a mesa: a Alemanha tem seguido a diretriz da OMS de testar o maior número possível de pessoas. Ao fazer isso, a Alemanha conseguiu perceber o surto mais cedo e impedir que os jovens e pacientes assintomáticos propagassem ainda mais a doença.

Analisando outros pontos

Indo além da questão da pandemia, acho que vale analisar outros pontos. Todas as cidades alemãs, em geral, contam com bons equipamentos hospitalares. 

A cada cinco ou dez anos, os alemães costumam renovar seus equipamentos, assim como reformam constantemente as instalações dos hospitais. Essa é uma filosofia da sociedade, eles sempre conseguem manter tudo muito organizado, funcionando, antevendo alguma necessidade. E isso é para o país como um todo, em todas as áreas. Quando morávamos lá, recebemos um comunicado dizendo que a rua de nossa casa iria ficar fechada por sete dias para uma reforma. Em uma semana, eles reconstruíram a rua: asfalto, cabeamento, calçadas. Então, eu me perguntei: a rua está nova, por que estão fazendo isso? Pesquisei e descobri que essa é uma rotina deles. A cada cinco anos eles refazem a rua, a estrutura toda, encanamento de gás, de água, tudo de forma preventiva. E essa é a filosofia para tudo, inclusive para o setor saúde, para os hospitais.

Brasil

Mas nossa situação aqui no Brasil não é tão crítica quanto se possa pensar. O Brasil é o 3º país do mundo em relação ao número de leitos de UTI a 100 mil habitantes. Fica trás apenas de EUA e Alemanha. Certamente não temos a distribuição regional que gostaríamos, mas temos um sistema de saúde que está bem dimensionado para as necessidades normais. 

O problema é que uma pandemia como essa é algo fora do normal. O vírus é muito transmissível, o que faz com que muita gente fique doente ao mesmo tempo. Para essas situações, que se assemelham a um período de guerra, são criados os hospitais de campanha. Medida que vem sendo tomada por algumas cidades no Brasil. Vimos isso também na China com a construção de dois hospitais feita muito rapidamente.

Tenho certeza que nós vamos tirar importantes lições dessa pandemia. A sociedade precisará rever uma série de coisas: o crescimento desordenado das cidades, a falta de desenvolvimento regional, a falta de manutenção e planejamento e até mesmo os procedimentos para lidar com as externalidades. É uma discussão muito ampla e que não pode ser esquecida quando essa crise passar.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Nós da Cobra Reumatologia fizemos um vídeo especial para tirar as dúvidas em relação às doenças reumáticas e o novo Coronavírus! Informação e conscientização são fundamentais nesse momento! Conhece alguém que tem uma doença reumática? Compartilhe esse vídeo.

Por Jayme Fogagnolo Cobra

A pandemia do novo coronavírus, COVID-19, não é a primeira que a humanidade enfrenta, mas é talvez a primeira dessa magnitude que a nossa geração e a geração de nossos pais testemunha. Acontecimentos como esse mostram que temos uma condição de vulnerabilidade como espécie, como civilização e como sociedade. Esse cenário nos ensina que precisamos trabalhar e nos preparar para episódios assim, porque cedo ou tarde vai acontecer novamente, mas com todos os avanços tecnológicos no mundo e na medicina, acredito que é possível lidar com situações críticas melhor estruturados.

É claro que com a pandemia nossas rotinas mudaram, mas na Clínica Prof. Dr. Castor Jordão Cobra, mudou menos do que as pessoas imaginam. Na clínica, adotamos as seguintes medidas imediatas: dispensamos todos os funcionários que têm idade acima de 60 anos da ida e vinda do consultório. Estão todos em casa, por prevenção. Também mudamos nossos horários e estamos trabalhando das 10h00 às 17h00. Alteramos o fluxo de entrada de pacientes na clínica e aqui vale detalhar um pouco mais.

Quando recebemos uma pessoa, a primeira coisa que é perguntado, ainda na porta, é se ela está com algum sintoma respiratório: tosse, falta de ar ou febre. Se tiver, é imediatamente fornecida uma máscara e essa pessoa é levada para uma sala especial que designamos nas instalações da clínica. Então, um médico de nossa equipe examina esse paciente e orienta em relação aos cuidados ele ou ela deve ter. Num cenário de consulta médica ambulatorial, se a pessoa está sintomática, não vai ser atendida naquele momento. Poderá ou não ser encaminhada a um hospital, dependendo de cada caso, e, se houver necessidade de isolamento, será acompanhada remotamente via telemedicina.

Aliás, a telemedicina tem se tornado uma ferramenta fundamental nesse período. Não só para os doentes que apresentam algum sintoma respiratório, mas para todos os nossos pacientes reumáticos que estão receosos de sair de casa. Desde o ano passado nós atendemos por meio da Conexa Saúde, mantendo prontuários atualizados, auxiliando em segunda opinião para outros profissionais de saúde, fazendo o nosso melhor para que o paciente consiga manter o tratamento como é recomendado. Já os pacientes que não estão sintomáticos, continuamos a atender normalmente.

Implementamos essa nova rotina na clínica e tem funcionado bem. Então, transportamos esses procedimentos para todos os hospitais onde atuamos, já que prestamos serviços de reumatologia em 8 hospitais de São Paulo, ABC Paulista e Santos. Apenas, é preciso mencionar que a nossa especialidade, não está diretamente ligada com a emergência da epidemia.

Agora para quem está na linha de frente, nas emergências, nos prontos-socorros, nas UTIs, o cenário é outro. É uma realidade diferente da que vivemos no atendimento clínico. É preciso ter um grande cuidado e uma atenção especial com os equipamentos de proteção individual (EPIs). Há paramentação específica, com equipamentos de proteção, máscaras especiais, óculos, luvas, roupas que protegem. Uma preocupação grande dos gestores de saúde nesse momento é fazer com que esses equipamentos cheguem para os médicos e enfermeiros. É por isso que recomendamos que a população em geral não faça estoque de máscaras. Elas devem ser direcionadas para profissionais da saúde e para pacientes que precisem se deslocar.

Em situações atípicas como a que estamos vivendo, é importante não criar pânico e manter um equilíbrio.

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

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Por Jayme Fogagnolo Cobra

Nesse momento de pandemia do novo Coronavírus, muitas notícias vão surgindo e nem sempre verdadeiras. E em alguns casos são os remédios que entram na vitrine: primeiro foi o ibuprofeno e agora a cloroquina. Seguem algumas informações que acho interessante compartilhar, já que este é um fármaco bastante habitual para a reumatologia e que vem sendo estudado e indicado para as nossas doenças desde que meu avô começou a fazer reumatologia em 1944.

A Cloroquina vem sendo usada com sucesso na China e Itália, reproduzindo o que os chineses fizeram, para tratamento de casos graves do COVID-19. Na verdade, já se sabe sobre os efeitos antivirais e dos antimaláricos há mais de 20 anos. No surto de SARS (2003), também foi muito utilizada com bons resultados.

Os mecanismos de ação são vários, mas os principais são:

• Alcaliniza os fagolisossomas, esse vírus gosta de fazer replicação viral em pH ácido;
• Bloqueia o fator de transcrição NF-kappa-B, que estimula a transcrição das proteínas anti-apoptóticas, ou seja, a cloroquina promove a apoptose de células contaminadas com endoparasitas.

Os vírus, para se protegerem, apresentam vários mecanismos para retardarem a apoptose das células infectadas para poder potencializar sua replicação, daí a Cloroquina vai lá e reduz a ação dessas proteínas que retardam a apoptose. Desta forma, o fármaco consegue reduzir a quantidade de vírus replicados e consequentemente a carga viral, o que leva à redução da gravidade e do tempo de infecção.

Uma outra informação a saber: o COVID-19 tem causado doença mais grave em pessoas com câncer em tratamento. A culpa disso tem ficado apenas sobre o fato desses doentes estarem em quimioterapia e, portanto, em imunossupressão, daí muitos fazem a inferência de que os nossos doentes reumatológicos em tratamento que estão “teoricamente imunossuprimidos” também seriam do grupo de risco, o que de fato, não são.

Na verdade, há outros fatores envolvidos. O que contribui com que pacientes em tratamento de neoplasias sejam de risco é o fato de clones de células neoplásicas apresentarem enorme quantidade de substâncias anti-apoptóticas, o que gera um tropismo do vírus por essas células, local perfeito para se replicarem sem ser “incomodados por uma apoptose” ou por uma resposta imune violenta e, com isso, atingem uma carga viral alta que leva a doença mais grave.

Seguem algumas sugestões de leitura, para esse período que estamos todos em isolamento social, para quem se interessar pelo tema.

1- Update on the prevalence and control of novel coronavirus-induced pneumonia as of 24:00 on February 21. http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202002/543cc50897 8a48d2b9322bdc83daa6fd.shtml (accessed March 17, 2020). (in Chinese)

 2- Huang, C. L. et al. The Lancet https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5 (2020)

 3- Zhou P, Yang XL, Wang XG, Hu B, Zhang L, Zhang W, Si HR, Zhu Y, Li B, Huang CL, Chen HD, Chen J, Luo Y, Guo H, Jiang RD, Liu MQ, Chen Y, Shen XR, Wang X, Zheng XS, Zhao K, Chen QJ, Deng F, Liu LL, Yan B, Zhan FX, Wang YY, Xiao GF, Shi ZL. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020 Mar;579(7798):270-273. doi: 10.1038/s41586-020-2012-7

 4- Touret F, de Lamballerie X. Of chloroquine and COVID-19. Antiviral Res. 2020 Mar 5;177:104762. doi:10.1016/j.antiviral.2020.104762

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 8- Rolain JM, Colson P, Raoult D. Recycling of chloroquine and its hydroxyl ana- logue to face bacterial, fungal and viral infections in the 21st century. Int J Antimicrob Agents 2007;30:297–308. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2007.05.015

9- Bierhaus A, Hemmer CJ, Mackman N, et al. Antiparasitic treatment of patients with P. falciparum malaria reduces the ability of patient serum to induce tissue factor by decreasing NF-kappa B activation. Thromb Haemost 1995;73:39–48

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11- Meng XW, Feller JM, Ziegler JB, Pittman SM, Ireland CM. Induction of apoptosis in peripheral blood lymphocytes following treatment in vitro with hydroxychloroquine. Arthritis Rheum 1997;40:927–35

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13- Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, Liu X, Zhao L, Dong E, Song C, Zhan S, Lu R, Li H, Tan W, Liu D. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis. 2020 Mar 9. pii: ciaa237. doi: 10.1093/cid/ciaa237

Jayme Fogagnolo Cobra, Médico na Clínica de Reumatologia Prof. Dr. Castor Jordão Cobra.

Dra. Camille P. Figueiredo, médica reumatologista, pesquisadora dedicada aos estudos sobre metabolismo ósseo e HR-pQCT.

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